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1、气道湿化疗法,气道湿化疗法定义,气道湿化疗法指在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，以增加吸入呼吸道的气体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能的一种物理疗法。,加温,加温,加湿,过滤清洁,什么是最佳湿化,3744mg/L AH100 RH分泌物稀薄,能顺利吸引听诊无干鸣音或大量痰鸣音,最佳湿度的结果,病人的气道只有极少或没有热量和水分的丧失 分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态，从而 能很容易被吸出来 最佳的粘液纤毛转运状态（粘液的清理速度及纤毛 摆动频率保持良好） 一个畅通的气管插管和下气道,气道湿化不足的危害,气道湿化不足的 危害,
2、分泌物积聚,细菌定植的危险,降低病人舒适度,降低肺顺应性,粘液纤毛转运系统变慢,分泌物变浓稠,气道湿化不足的危害,图A：良好的粘液转运。当给病人最佳湿度气体时，细菌被粘液纤毛转运系统迅速的转运出气道,图B：没有或粘液转运功能不良，缺乏湿度受损的粘液纤毛转运系统。作为细菌载体的分泌液因纤毛受损和转运系统速度减慢，功能受到抑制,适应征,吸入气体过于干燥高热、脱水呼吸急促或过度通气痰液粘稠和咳痰困难人工气道气道高反应性,湿 化 的 方 法,机械通气湿化非机械通气湿化,机械通气时的湿化方法：加热蒸汽加温加湿 (heated humidified water,HHW),适用于机械通气时，以物理加热的方法
3、为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿度 优点加温加湿效果好易于控制 缺点不适温度的不良影响冷凝水的问题,气源,湿化器出口:50 相对湿度:100%,接患者处:37 相对湿度:100%,内置加热导丝，减少冷凝水的产生,机械通气时的湿化方法：热湿交换器 (Heat and Moisture Exchanger, HME),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水,机械通气时的湿化方法：热湿交换器 (Heat and Moisture Exchanger, HME),优点：装置的安装、使用和维修简单价格低廉没有电和热的危险相对的可
4、避免湿化不足或过度的情况,缺点： 不额外提供热量和水分，有湿化不充分的可能呼吸道分泌物粘稠的病人不 是理想的装置气道阻力高的病人不宜使用 不同的HME对呼吸道的保水程度不同,HME禁忌症,1.血性 痰或浓稠痰液的患者 2.呼出潮气量少于输送潮气量70者，如：大支气管胸膜瘘、气管插管气囊故障或未充气 3.低潮气量或自主分钟通气量10L/分的病人 4.T32的患者 5.HME不能使用雾化模式，进行雾化吸入时必须取下HME 6.无创通气面罩漏气者禁用HME，病人没有呼出足够的潮气量提供HME储存热量和水分，因此不足以调节气体吸入,非机械通气时的湿化方法：气泡式湿化(bubblerhumidifier
5、),临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。优点：使用简单、费用低缺点：温湿化效果差,非机械通气时的湿化方法：雾化器,优点：雾滴均匀(510m)、无噪声、可调节雾量 缺点：不提供热量，对吸入气体的温 化效果差,利用 射流原理（超声波、氧气等）将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的,非机械通气时的湿化方法：雾化器,非机械通气时的湿化方法：间断推注,呛咳，憋闷，心率快，氧和下降，血压升高等并发症刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响 湿化效果,非机械通气时的湿化方法：,推注泵/输液泵持续气道内滴
6、入每分钟以1.5-3ml的速度持续滴注, 用于脱机及气管切开的病人气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤,0.45氯化钠,1.25%碳酸氢钠,灭菌注射用水,联合用药,生理盐水,湿化液,湿化液的选择,湿化液的选择:生理盐水,用于维持气道粘膜-纤毛正常功能 优点： 等渗液体对气道刺激较小 缺点：失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强,湿化液的选择: 0.45氯化钠,再浓缩后浓度接近生理盐水 对气道的刺激性比生理盐水小,湿化液的选择: 1.25%碳酸氢钠,碱性液体，具有皂化功能 优点： 痰痂软化，痰液变稀薄 碱性环境，有抑制真菌的作用 缺点：不应长期使用，用量过大可致组织水肿、缺氧加重、
7、碱中毒等不良反应,湿化液的选择:灭菌注射用水,低渗液体，用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人优点： 气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能缺点：注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力,湿化液的选择:联合用药,使用-糜蛋白酶或沐舒坦稀释液-糜蛋白酶：溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或自行咳出病人 沐舒坦：分解痰液黏多糖纤维抑制酸性黏多糖分泌，稀释痰液增加肺泡表面活性物质,湿化效果的判定,最佳湿化,湿化 不足,湿化 过度,湿化效果的判定：湿化不足,痰液粘稠，不易吸引出或咳出听诊气道内有干鸣音导管内可形成痰痂病人可出现突
8、然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等,湿化效果的判定：湿化过度,痰液过度稀薄，需不断吸引听诊气道内痰鸣音多病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗可出现缺氧性紫绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。,湿化效果的判定：痰液粘稠度,度（稀液）,度（中度粘痰）,度（重度粘稠）,粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净,较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净,痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留,姜超美，白淑玲人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义J中华护理杂志
9、，1994，29(7)：434,气道湿化的副作用,湿化过度,湿化液温度过低,湿化液温度过高,其 他,低于30可导致纤毛运动减弱,高于40也可导致纤毛运动减弱，气道灼伤、体温增加,1.干稠分泌物湿化后膨胀 2.湿化器和室内环境的消毒,气道阻力增加 水潴留过多增加心脏负担 损害肺泡表面活性物质，引起肺泡萎缩或顺应性下降,气道湿化的风险/并发症：HHW,触电的危险,温度过高/过低,气道热损伤,装水过多或冷凝水积聚导致无意的支气管灌注，人机不同步,污染的冷凝水喷出使病人和临床人员有院内感染危险,加热元件可能烫伤医务人员,气道湿化的风险/并发症：,体液不足，影响粘液分泌物 - HME 或 HH因气道痰栓
10、造成通气不足和 /或肺泡气体滞留 - HME 或 HH因气道痰栓可能增加气阻呼吸功 - HME 或HH可能增加通过湿化器的气阻 - HME或 HH - 可能因气道压力升高和回路断开造成 可能因死腔增加而造成高碳酸血症，引起通气不足 -HME,2012 AARC 湿化指南推荐,1.对于每一位接受有创机械通气的病人推荐使用湿化；（1A）2.无创通气病人建议使用主动湿化，可以改善依从性和舒适度；(2B)3.为有创通气病人提供主动湿化时，建议器能够度水平在33mg/L至44mg/L,Y型件处气体温度在34 -41 ，相对湿度100%；(2B),2012 AARC 湿化指南推荐,4.对于使用有创机械通气
11、提供被动湿化时，建议HME 提供至少30mg/L湿度 (2B) 5.不推荐HME用于无创通气 (2C) 6.当为低潮气量病人提供湿化，例如肺保护通气策略时不推荐使用HME ，因为会额外增加死腔，而增加通气需求和 PaCO2 (2B) 7.建议 HME不能用于作为VAP的防护策略(2B),插管后气道与正常气道不同,谢谢聆听,2012 AARC 评估需要,所有通过人工气道进行机械通气的病人都需要湿化。应按照规定通过HME或HH来调节吸入气体。 1. HME更适合短期（96小时）和转运时使用2. 对于禁用HME的病人应该使用HH,2012 AARC 评估需要,另外，近期对于HH和HME比较的荟萃分析得出下列结论： 3. 没有太多证据证实HME和HH在防止机械通气病死率和其他并发症方面的总体表现的差异4. 使用HME和HH在VAP发生率上没有明显差异5. 需要进一步关于吸水型和疏水型HME以及HME用于儿科和新生儿科的研究,总结,人工气道的湿化对于维持呼吸道的正常功 能和防止各种相关并发症的发生尤为重要。 目前临床上使用的湿化方法多种多样，各种 方法都有一定的优点和缺点，但比较而言， 加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切 的方法。,
