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1、扩张型心肌病护 理 查 房,主 要 内 容,结合病例复习扩张型心肌病的概念、病因及临床表现 了解扩张型心肌病的诊断、治疗及护理要点 了解起搏器相关知识 掌握CRT植入术前、术后护理 掌握CRT植入术后健康指导,病 例 介 绍,患者男性，60岁，因“反复气促、心悸1年余，加重伴双下肢浮肿3天”于2008年9月17日收入院。 患者1年前始反复出现活动后气促，休息后可缓解，偶有夜间阵发性呼吸困难（23次/月），常感心悸，无胸闷、胸痛、头晕、头痛。于当地医院就医，拟“扩张型心肌病”予抗心衰、营养心肌等治疗后缓解出院。但出院后症状仍反复发作，3天前出现咽痒、咳嗽，间流涕，自诉气促较前加重，夜间不能平卧，
2、伴胸闷、双下肢浮肿入院。,体 格 检 查,测 T 36.2 P 104次/分 R 21次/分 BP 140/100 mmHg 体查：双肺R音粗，双下肺可闻少许湿啰音， 心界左下扩大，心尖搏动位于左腋前线第6 肋间，HR104次/分,可闻早搏3次/分，双下 肢轻度凹陷性水肿，ECG示窦性心律，完全 性左束支传导阻滞，偶发室性早搏。,辅 助 检 查,17/9 UCG：全心增大，考虑扩张型心肌病； 二尖瓣轻度脱垂并中重度返流；三尖瓣、 肺A瓣中度返流；主A瓣轻度返流；肺A高压（中度）；左室收缩功能明显降低，EF27。 19/9 CAG：左右冠脉无明显狭窄。 22/9 双心室同步性检测示：左、右心室间
3、 及左心室内收缩不同步。,实 验 室 检 查,17/9 cTn-I (-) K 3.28 mmol/L RBC 3.491012/L HB 118 g/L 19/9 K 3.85 mmol/L 22/9 K 3.9 mmol/L 23/9 血RT正常 24/9 地高辛浓度 0.55ug/L (0.8-2),诊 断,扩张型心肌病，心功能级 心律失常，完全性左束支传导阻滞，偶发室性早搏。 肺部感染,治 疗,一般治疗：卧床休息，可减轻心脏负荷；低盐饮食，补充营养。 强心：洋地黄 利尿：速尿、安体舒通 营养心肌对症治疗 血钾偏低：补钾 植入三腔CRT（双室右房）一级预防,主要护理诊断,潜在并发症：心力
4、衰竭、心律失常等 活动无耐力：胸闷、心悸、气促与心肌受损、心律失常有关 潜在并发症：水电解质平衡紊乱(K低） 有皮肤完整性受损危险：与活动受限，双下肢水肿有关 有出血的危险：与造影动脉穿刺有关 有感染的危险：与起搏器植入有关 焦虑：与担心疾病预后、工作和家庭有关 知识缺乏：缺乏疾病相关的保健知识,护 理 措 施,适当限制活动，提供良好的病房环境 ,保持适当的温湿度，避免受凉，诱发感染。保证患者充分休息，以减轻心肌负荷， 减少心肌耗氧，促进心功能的恢复。 密切观察病情变化，予心电、血压监测，正确识别 ECG，密切观察心率、心律、血压的变化。了解心律失常的性质，及时报告医生，建立静脉通道， 遵医嘱
5、准确用药，并迅速准备好急救药物及设备。密切观察有无呼吸困难、烦躁、肺水肿等情况， 如有异常及时处理。 严密观察电解质的变化，及时按医嘱补充，确保患者电解质平衡。 应用洋地黄时注意其毒性反应，因心肌炎病人对洋地黄的耐受性差，并遵医嘱予以营养心肌、促进心肌代谢的药物，观察用药后反应。准确记录24小时出入量，严格控制补液速度。 CAG术后常规护理，术侧肢体伸直制动，密切观察穿刺点有无出血、红肿、渗液、皮下血肿，注意足背动脉搏动情况。,护 理 措 施,协助生活护理，及时更换脏衣服、被服、床单，保持床单位的整洁舒适。做好皮肤护理，抬高下肢促进静脉回流以利水肿消退。在病情允许的情况下，指导患者经常变换体位
6、或在床上做少量运动。 予低盐、低脂、易消化富含维生素的饮食，多吃蔬菜和水果，少量多餐，以减轻心脏负担。禁烟酒及刺激性食物。 保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用缓泻剂。 做好心理护理，常鼓励和安慰病人，热情、耐心地解决病人的需要。帮助其消除悲观情绪，增加治疗信心。向患者讲解本病的相关知识，告知积极配合治疗。 根据患者的理解能力，对相关的知识进行健康指导，如：扩张型心肌病的治疗、药物的作用及注意事项、冠脉造影的作用、起搏器安置术后护理等。,扩张型心肌病相关概念,心肌病是指伴有心肌功能障碍的心肌疾病。1995年WHO/ISFC根据病理生理学将心肌病分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病及致
7、心律失常型右室心肌病。其中扩张型心肌病发病率最高，其主要特征是单侧或双侧心腔扩大，收缩功能减退，伴或不伴有充血性心肌病。常伴有心律失常，病死率较高，男性多于女性。,病 因 及 病 理,病因不甚清楚，除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续性病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损害、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损害可导致或诱发扩张型心肌病。病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁 多变薄,纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血 栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。,扩张型心肌病,临 床 表 现,充血性心力衰竭（活动后气急、心悸、胸 闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿及肝肿大等） 各种心律
8、失常 附壁血栓致各器官栓塞 猝死,扩张型心肌病,病程可分为三期： 1、无心衰期（早期）：心功能级，无心力衰竭临床表现，UCG测量左室舒张期末内径（LVEDd）为50-60mm，EF40%-60%。 2、心衰期（中期）：心功能级，表现为极度疲劳，劳力性呼吸困难和心慌等症状。LVEDd60-70mm，EF20-30%。 3、心衰晚期（晚期）：心功能级，表现为呼吸困难、水肿、肝脏肿大、腹水等症状。,扩张型心肌病,临床上扩张型心肌病应与缺血性心肌病鉴别 目前确定性的鉴别方法是冠状动脉造影,扩张型心肌病的治疗,药物治疗：ACEI、利尿剂、小剂量强心剂及扩血管药物治疗心衰，另外心肌保护措施有受体阻滞剂，钙
9、拮抗剂改善心肌代谢。 介入治疗：CRT/ICD 起搏器植入 心脏移植：（内科治疗无效时）,起 搏 器 健 康 教 育,人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器，用特种频率的脉冲电源，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏的起博点引起心脏搏动的治疗和诊断方法，简单的说，心脏起搏就是用电刺激的方法使心脏跳动的一种机器。 心脏起搏器系统是由三部分组成：刺激电极、导管、脉冲发生器,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频
10、、起搏、PTCA技艺， 科技与经验的完美体现。,正常心脏左右心室同时起搏，然而30% 的心衰右室先起搏，然后左室起搏，导 致心脏工作效率下降,双心室起搏电极放置位置,右房电极,右室电极,冠状窦电极,人工心脏起搏器,并发症： 1、术时并发症：心律失常、急性心肌 穿孔、空气拴塞、气胸等 2、术后并发症：皮下囊血肿、皮肤压 迫性坏死、感染、膈肌刺激、起搏 器综合症、电极脱位、感知障碍、 导线折断,手术前护理,心理护理：介绍成功病例及该项技术的先进性、安全性及有望获得的疗效，以消除患者的负性心理，增加对治疗的信心。 术前准备：备皮、留置针、青霉素皮试、训练床上大小便、术前禁食禁水h、术前晚使用镇静药物
11、。 健康教育：介绍该手术的目的、意义和方法以及配合方法。,手术后护理,病情观察：密切观察心率、心律变化。给予心电、 血压监测24小时，了解所安装起搏器的基本参数， 密切观察心电图的变化，起搏器的起搏和感知功 能。特别注意心律与起搏频率是否一致，并观察 病人原有症状是否消失，有无对起搏器不适应等。 进行心电监护时应注意：胸前电极片安放位置应 避开除颤部位及心电图部位，如心电监护出现室 性心动过速、频发室性心律失常，应及时通知医 生并做好紧急处理。注意观察有无并发症发生： 感染、囊袋血肿、电极脱位、静脉血栓等。,手术后护理,密切观察体温变化：由于手术创伤的应激反应，术后往往有低热，但一般不超过38
12、.5度， 如38.5度，且持续时间长，应考虑为感染的可能，应积极配合医生寻找发热原因，及时处理。常规应用抗菌素7天。红外线灯照射两次，每天换药一次，注意无菌操作。,手术后护理,术后24小时内病人应取平卧位,术侧上肢制动,砂袋压迫68小时，以防止出血及导线移位。第二天可以半坐卧位，在床上作适当活动，三天以后逐渐增加活动量，下床在床边活动。 术后一周内为防止电极移位，应限制肢体不可作外展活动,以及突然上伸、上举的动作，遵循循序渐进原则。如肘关节屈曲，伸直；腕关节内旋，外旋；手指可握拳。肩关节可作小幅度的外伸，内收，但勿作360度大旋转，及高举过头的动作，应避免突然的，快速的，反射性的手臂的移动。有
13、的病人由于一直不敢活动，致使局部肌肉僵硬，上肢抬不起来，稍活动即感疼痛，以至留下后遗症。 一般安置起搏器后710天可以拆线，这期间不要到浴室洗澡，可以在床上抹身或家人或护理员协助进行床上浴。 一般来说植入2周内，不要高举手术侧手臂；最初6周内不要游泳，打高尔夫球，网球，提10斤以上的重物，6周后可进行正常活动。但无论从事何种活动，都要量力而行，特别应避免剧烈活动，如俯卧撑，吊单杠，竞走等。,护 理 评 价,经过密切观察和治疗，患者心衰、肺部感染症状明显改善，生命体征平稳，无恶性心律失常发生。 经过精心护理，患者术后恢复良好，无感染、静脉血栓、压疮等并发症发生。 经过耐心心理疏导、患者情绪平稳，
14、态度乐观。,CRT术后健康教育指导,自我监测指导：指导患者正确数 脉搏，出现频率明显改变应与医师 联系，脉率比预定频率减少10 %为 起搏器电池不足。,CRT术后健康教育指导,告诉病人不要在高流电工业设备和强磁场、发射塔、大型公共天线附近工作，避免电干扰；由于手机对起搏器也有一定干扰，因此在使用手机时，将手机与起搏器埋入部位保持一定距离，约15cm以上，通话时，贴近与埋入起搏器相反一侧的耳朵上，携带时不要靠近起搏器埋入部位，切勿挂在胸前，必要时关机。建议不要将已开机的移动电话置于靠近起搏器的上衣口袋内。 一般家用电器干扰不大,但勿频繁地开和关,有故障的电器,防盗装置对起搏器带来影响,如感到头昏
15、，心悸等应及时就诊。 每次就诊时应告诉医生你安装起搏器。可接受x线，同位素，洗牙用的牙钻，超声牙探，治疗性超声和电解设备，如不直接放在起搏器安置部位，则不会产生干扰，但避免做超短波、MR检查，因为频率过快的超短波或电磁波可抑制起搏器发放电脉冲，使其暂时停止工作，如病人自身心跳不恢复，便有发生晕厥的危险。 必须随身携带起搏器植入知识手册及起搏器植入卡，以防意外，有助于及时送院治疗；因起搏器的金属会触动机场的安检警铃，在乘坐飞机前应向安检人员出示安置起搏器的证明或起搏器植入卡。（这些卡和证明在病人出院时医生和起搏器公司发给）,CRT术后健康教育指导,随访指导：出院时告诉患者负责医生的电话号码及提供一些书面资料。术后最初半年每月随诊一次，以后每三个月随诊一次或遵负责医生通知。 通过随访对起搏器的程控，以了解患者自身心率及起搏器的工作情况，及时发现心律的失常，并将起搏器调节在最佳的工作状态，节省起搏器的电能消耗，同时可以了解电池消耗情况，以掌握何时应该更换起搏器。,起搏器的寿命,起搏器的使用年限决定于起搏脉冲发生器内的电池强度，一般单腔起搏器的使用年限810年，双腔起搏器约69年。ICD的使用寿命取决于电击的频率，起搏器一般不会突然停止工作，当电池将耗竭时，起搏器将会发出警告标志，此时应更换起搏器。因此每个病人及家属都应该知道起搏器的使用年限，以有更换起搏器的心理准备。,谢谢！,
