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1、保留胰头的十二指肠切除（PSD）,我国2002年首次报导3例， 现共有8例，5例有并发症,手术方法： 1、Kocher切口充分游离十二指肠外侧和后 缘 及胰头。 2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二 脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十 二指肠。 3、术中二十指肠乳头的辨认，（1、未保留 十二指肠乳头；2、保留十二指肠乳头）,手术指征： 1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室， 无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。 2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克 隆氏病、GIST第三部或第四部十二指肠平 滑肌肉瘤。 3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻 近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹 膜后脂肪
2、肉瘤。,注意： 1、PSD术中保留胰头血供：胃十二脂肠动 脉；胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。 2、十二指肠乳头的辨认。 3、术中冰冻活捡，可能中转至PD。 4、排除胰管分离情况。,结论：PSD可作为十二指肠良性病 变的一种安全的手术方式 选择。,Caroli病的诊断及外科治疗,特征： 1、肝内胆管节段性扩张； 2、伴有或不伴有肝内胆管结石； 3、发作性胆管炎； 4、肝脓肿； 5、有较高的癌变率； 6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。,病 因：不明 流行病学：主要病例来自东方,病理生理： 体液的丢失和水电解质酸碱平衡 紊乱：3000ml/天； 狭窄和扩张以及合并结石引起的 问题。,诊治情况：
3、认识不深，易于误诊； 诊断错误导致治疗不当：1、反复不当手术；2、反复发作胆管炎；3、延误治疗、癌变。 中山大学附属一院误诊率达60%，首次就医诊断正确率40%。,主要症状： 腹痛伴畏寒、发热； 梗阻性黄疸； 腹部包块。,外科治疗： 1、彻底切除扩张的肝内胆管是获 得治愈的关键。 2、弥漫性病变首选肝移植。 3、癌变者应当按胆管癌进行治疗。,肝门部胆管癌外科治疗,发生占肝外胆管癌50%-60%；根治性切除率低40%左右； 术后5年生存率10-40%； 治疗未规范,主要影像学： BUS；PTL-CT 了解： 胆管侵犯范围； 门静脉肝动脉有无侵犯； 淋巴结转移情况； 肝萎缩。,基本术式： 肝十二指
4、肠韧带骨骼化切除，高位胆管一空肠Roux-en-Y吻合或改良袢式吻合。,肝切除围手术期的营养支持,术后营养开始时间： 术后24-48小时，即水电解质酸碱平衡紊乱得到初步纠正后才进行。,供能物质：葡萄糖、脂肪乳剂 供氮物质：氨基酸,葡萄糖： 每日需要量250-300g/L，肝硬化时200-250g/L，需要胰岛素,脂肪乳剂：中长链 力能、卡路，每日需要量1-2g/kg，肝功能严重损害，黄疸，血脂升高，TBIL51mmol/L 1g/kg,氨基酸： 每日需要量0.15g/kg，以BCAA（支链氨基酸）为主。 肝功能损害严重： 出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。,肝功能不全
5、患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。 PN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。,肝切除术后早期EN： 小肠蠕动，肠鸣音在术后2h已恢复 术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠 吸收功能在术后早期即已恢复 术后6-12h小肠就能接受营养输入,途径： 口服，鼻胃管、鼻肠管、造口,原发性肝癌的手术治疗,手术是主要方法,肝切除的现状和前景 1、判断维持足够功能下可切除任何 部位的肝脏。 2、尽量应用解剖性肝切除（术中超 声定位，染料）。 3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的 楔形
6、切除及肿瘤切除。,肝切除术中出血的控制,1、解剖性肝切除术,2、肝血流各种阻断技术 Pringles法； 保留肝动脉的pringles法； 半肝血流阻断法； 全肝血流阻断； 肝静脉控制和不阻断下腔静脉的 全肝血流阻断。,3、低中心静脉压技术,4、肝实质离断技术,5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔 静脉前间隙约1cm宽的无血管区 优点： 1、增加了肝癌的切除率 2、符合无瘤原则 3、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝 4、减少手术出血量 5、可使断肝的切线在最短的距离上进行 6、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉 7、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉,恶性阻塞性黄疸的术前减黄,术前减黄10天可有效降低恶性低位胆道梗阻的TB水平，改善术前肝功能，但术前减黄不能降低Whippe术后死亡率和并发症。,不推荐对低位恶性梗阻进行术前减黄。,肝门部胆管癌术前减黄与否与术后并发症发生率不相关，但可降低肝肾功能不全的发生率。,
