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1、血浆治疗若干问题的探讨,上海市血液中心 钱开诚,2018/9/6,钱开诚,2,输血医学,输血是医学发展史上的重要里程碑 输血是最早获得成功的组织移植 输血是现代医学的重要支持手段 输血是未来医学的重要载体,2018/9/6,钱开诚,3,临床输血相关法规,中华人民共和国献血法（1998） 第十三条：医疗机构对临床用血必须进行核查。；第十六条：医疗机构临床用血应当制定用血计划，遵循合理科学原则。国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 医疗机构临床用血管理办法（1999） 第五条：医疗机构应当设立临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导。；第六条：二级以上医院设立输血科（血库），负责计划、储
2、血、制度执行情况检查、参与临床诊断、治疗与科研 临床输血技术规范（2000） 总则；输血申请；受血者血样采集与送检；交叉配血；血液入库、核对、储存； 发血；输血；附件19,2018/9/6,钱开诚,4,合理科学输血,现代输血理念 各类血液成分的适应症、指征和输注量 相关病例的输血治疗 输血不良反应的预防、诊断、处理,2018/9/6,钱开诚,5,合理科学输血-血浆输注,现代输血理念 血浆生理概要及其临床治疗适应症 血浆置换疗法 被动免疫血浆治疗 血浆输注不良反应的预防、诊断、处理,2018/9/6,钱开诚,6,现代输血理念,成分输血科学、合理用血,2018/9/6,钱开诚,7,成份输血定义,将
3、全血分离，制备成各种高浓度、高纯度的血液成份制品。根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份，称为成份输血。,2018/9/6,钱开诚,8,成份输血的优越性,高效 安全 易于保存 节约血液资源,2018/9/6,钱开诚,9,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则,2018/9/6,钱开诚,10,合理科学输血-血浆输注,现代输血理念 血浆生理概要及其临床治疗适应症 血浆置换疗法 被动免疫血浆治疗 血浆输注不良反应的预防、诊断、处理,血浆生理概要,2018/9/6,钱开诚,12,血液,血 浆,血 细 胞,红细胞 白细胞 血小板:,水：9092,血浆蛋白,溶质： 810,
4、小分子物质,营养物质 激素 代谢产物,有机物,无机盐（电解质）,白蛋白 球蛋白 纤维蛋白原,2018/9/6,钱开诚,13,血浆的构成,体重的 4% （ 40 45 ml / kg 体重） 组成 水 90 % 溶质 10 % 蛋白质 7 % 无机盐 0.9 % 其它有机物,2018/9/6,钱开诚,14,血浆蛋白的主要功能：1.形成血浆的胶体渗透压2.运输功能 3.参与凝血和抗凝血功能4.防御功能5.营养、缓冲功能,2018/9/6,钱开诚,15,血浆蛋白 白蛋白,白蛋白 MW 67000 血浆中含量最多的蛋白 4048g/L 血浆总白蛋白 约 120 g 占人体总白蛋白的 40 % 功能 维
5、持血浆胶体渗透压 运输 脂肪酸 胆红质等 肝脏合成 正常成人肝脏每日约合成12g白蛋白，相当300ml血浆所含的白蛋白 半寿期 约 20 天,2018/9/6,钱开诚,16,免疫球蛋白和补体,免疫球蛋白 免疫球蛋白是一组主要由脾、淋巴结和其他淋巴组织内的桨细胞所产生具有抗体活性的蛋白质 组成 IgG 、IgM、IgA、IgE、IgD 生物学效应：与抗原特异性结合；激活补体；与细胞表面Fc受体结合；参与免疫调节补体 存在于血液和组织液中的一组经活化后具有酶活性的蛋白质 组成 由30余种可溶性蛋白、膜结合性蛋白和补体受体组成的多分子系统(complement system)。根据补体系统各成分的生
6、物学功能，可将其分为补体固有成分、补体调控成分和补体受体（CR） 生物学效应有：增强吞噬细胞的趋化性；增加血管的通透性；参与细胞溶解；参与免疫调节等,2018/9/6,钱开诚,17,凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统,血液凝固：血液由流动的液体状态变成不流动的凝胶状血块的过程 抗凝血：阻碍血液凝固的机制 纤维蛋白溶解：纤维蛋白或纤维蛋白原被水解的过程,2018/9/6,钱开诚,18,凝血因子 血液及其它组织中直接参与凝血的物质称为凝血因子。根据发现的先后顺序，以罗马数字编号,2018/9/6,钱开诚,19,血液凝固的机理,2018/9/6,钱开诚,20,凝血过程 (瀑布学说)凝血过程大体上分为三个
7、基本步骤： 凝血酶原激活物形成 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,2018/9/6,钱开诚,21,抗凝血机制 体液抗凝系统中的主要抗凝物质：抗凝血酶 (AT )肝素蛋白质 C (PC) 体外的主要抗凝物质：降低血钙浓度而妨碍血液凝固，如：草酸盐柠檬酸盐,2018/9/6,钱开诚,22,纤维蛋白溶解机制 概念: 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤维蛋白溶解酶 （简称纤溶酶）水解的过程，简称纤溶。 意义:使血液经常保持液态,血流通畅,防血栓形成。纤溶的基本过程包括：纤溶酶原的激活纤维蛋白的降解，,2018/9/6,钱开诚,23,血浆无机物,阳离子 Na+ 主要 140 mM K+ 4 mM Ca+ 1
8、 mM Mg+ 2 mM 阴离子 Cl 主要 103 mM HCO3- 28 mM,2018/9/6,钱开诚,24,血浆碳水化合物,种类 葡萄糖 70 105 mg % 其它单糖 果糖 半乳糖 甘露糖 多糖 量少 糖蛋白,2018/9/6,钱开诚,25,血浆脂质,含量 5 mg / ml主要形式 脂蛋白,2018/9/6,钱开诚,26,血浆制品,常规血浆制品 新鲜冰冻血浆 (FFP) 冰冻血浆(FP) 冷沉淀,2018/9/6,钱开诚,27,常规血浆输注适应症,获得性多凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏？ 血浆置换 被动免疫治疗注：1、血浆不是维持血液胶渗透压、扩充血容量的最佳途径2、纠正低蛋白
9、血症的首选制剂是白蛋白,2018/9/6,钱开诚,28,血浆不宜单纯用于扩充血容量,扩容效果不理想 血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善效果 并不理想(Ahnefeld 1965)具有输血相关风险 输血相关传染性风险：HCV,HBV,HIV 免疫抑制 输血相关急性肺损伤,2018/9/6,钱开诚,29,临床常用的胶体溶液,羟乙基淀粉白蛋白明胶制剂右旋糖酐,2018/9/6,钱开诚,30,不同液体容量效力的比较,2018/9/6,钱开诚,31,若干临床输血特例讨论,急性大量出血 择期手术 恶性肿瘤 播散性血管内凝血 .,2018/9/6,钱开诚,32,大量失血的输血抢救（大量输血）,概念 24
10、小时内输入血液全身血量1 小时内输入血液1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外,2018/9/6,钱开诚,33,大量失血的治疗的程序,首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定美国麻醉学会（ASA）1997,2018/9/6,钱开诚,34,大量输血,紧急大量输血的配血 5分钟？ 15分钟？ 3045分钟？ WHO临床用血：紧急情况下输注“O、Rh-” 临床输血规范： Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血 UMSTC:5649例创伤,8%输RBC,其中11%(50例)未经交叉配型直接输入“O”型
11、RBC(Hess JR et al,Transfusion,2006,46(5),2018/9/6,钱开诚,35,大 量 输 血,大量输血的血液选择 全血？ 组织间液缺失 柠檬酸中毒 大量、多人份异体血浆溶血可能、急性肺损伤 PT-GVHD红细胞悬液必要时输注血小板、FFP、冷沉淀,2018/9/6,钱开诚,36,维持凝血所需的凝血因子水平,2018/9/6,钱开诚,37,急性失血对血小板的影响（可耐受230%失血）,血小板计数 15010050,失血量/血容量50% 100 150 200 230%,2018/9/6,钱开诚,38,各凝血因子可耐受的失血量,血小板 230% 血容量 纤维蛋白
12、元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236%,2018/9/6,钱开诚,39,失血后容量替代治疗步骤,Target controlled replacement,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,2018/9/6,钱开诚,40,血浆输注剂量,补充凝血因子 1520ml/Kg.BW,2018/9/6,钱开诚,41,冷沉淀输注,冷沉淀的定义 冷沉淀的组份及含量 冷沉淀输注适应症 冷沉淀输注剂量,2018/9/6,钱开诚,42,冷沉淀的定义,把从400ml全血中获
13、得的FFP置于04条件下融化，收集得到的冷不融部分称为冷沉淀。,2018/9/6,钱开诚,43,冷沉淀主要组份及含量,因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU 瑞斯托霉素因子(VWF)60IU 纤维蛋白原 (F1) 200300mg 纤维蛋白稳定因子 (FXIII)80IU 纤维结合蛋白(Fn)60mg,2018/9/6,钱开诚,44,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏 甲型血友病 血管性假血友病(VW病) 获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症 等.? 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤 重症感染 DIC 严重创伤、烧伤 大手术 等,2018/9/6,钱开诚,45,冷沉淀输注
14、剂量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW) 纤维蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者 大剂量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW) 维持法：6-7mg/Kg . BW,2018/9/6,钱开诚,46,合理科学输血-血浆输注,现代输血理念 血浆生理概要及其临床治疗适应症 血浆置换疗法 被动免疫血浆治疗 血浆输注不良反应的预防、诊断、处理,2018/9/6,钱开诚,47,血浆置换术,适应症 自身免疫性疾病(重症肌无力、肺肾综合征、SLE、急进性肾炎等)药物、毒物、毒素中毒(洋地黄、有机磷等
15、、内毒素)急性肝、肾功能衰竭,2018/9/6,钱开诚,48,血浆置换术,机理: 移除血浆中的致病因子(抗体、毒素、滞留代谢产物等)导入缺乏的血浆成分凝血因子体液免疫因子等,2018/9/6,钱开诚,49,血浆置换术,方法： 人工单采术机械单采术,2018/9/6,钱开诚,50,血浆置换术,血浆置换量：置换全身血浆 清除率60%置换全身血浆2倍 清除率85%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct) 常规： 13L/次、间隔12日一次35次为一疗程,2018/9/6,钱开诚,51,血浆置换术,置换液： 新鲜冰冻血浆 晶体溶液 白蛋白溶液 血浆蛋白混合液,2018/9/6,钱开诚,52,血浆置换术,不良反应及其对策： 柠檬酸盐反应 适当补充钙离子 凝血障碍 FFP、凝血因子 病毒感染 病毒灭活血浆 栓塞脉管炎等 严谨操作,2018/9/6,钱开诚,53,合理科学输血-血浆输注,现代输血理念 血浆生理概要及其临床治疗适应症 血浆置换疗法 被动免疫血浆治疗 血浆输注不良反应的预防、诊断、处理,2018/9/6,钱开诚,54,被动免疫血清（浆）治疗,1890年，德国病理学家Won Behring发现感染病菌的人恢复后血清中会产生一种抗菌成份，给病人注射恢复期病人的血清可以治疗同一种感染性疾病，由此开创了用“康复期血清（浆）”实施被动免疫治疗的先河。,
