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1、神经内科周三全科病例讨论,一般情况,姓名:叶吉本 性别:男 年龄: 56岁 主诉:进行性智能下降1年半,抽搐、行走不稳4月 入院时间:2006年6月21日,现病史,患者于1年半前(2004年12月)无明显诱因出现言语、行为异常,表现为话稍多,答非所问,不去上班,经常在家,四肢多动,伴智能下降,记忆力减退,无发热、头晕、头痛、呕吐、四肢抽搐、意识障碍、胸闷、心慌、腹痛、腹泻等,上述症状逐渐加重; 1年4个月前(2005年2月)在当地医院按“抑郁症”给予“奥氮平”治疗(510毫克,每晚一次),出现大小便失禁。,现病史,1年前(2005年5月25日)行头颅CT示“脑白质变性,额叶为重”,当地治疗(具
2、体不详),无好转; 8月前(2005年10月)和5月前(2006年1月)分别在当地医院按“进行性多灶性白质脑病”、“脱髓鞘性白质脑病”治疗,期间应用“甲强龙”“强的松”约半月(量不详),症状仍进行性加重,出现言语减少,神情淡漠 。,现病史,4个月前小便后突然意识丧失,双上肢屈曲,双下肢伸直,四肢抽搐,持续约1分钟,无舌咬伤,当地按“继发性癫痫”应用“丙戊酸钠”(0.2g,tid)、“妥泰”(50mg,bid)等治疗,患者出现夜间短暂性阵发性四肢抖动。以后不说话,行走不稳,易向后倾倒或左右摇摆,伴左上下肢无力, 近10天进食需家人喂食,偶有呛咳,为进一步诊治收入院。发病来,神志清,渐痴呆,饮食、
3、睡眠差,大小便失禁,体重下降10余公斤。,既往史 幼时左肱骨骨折,当地治愈; 1年前体检时发现“血脂高”(具体不详),未治疗; 否认其他病史。,个人史 生于广东,初中文化水平,湛江卷烟厂干部,无吸烟饮酒嗜好,家族史,父亲及同父异母的两个哥哥逝于“肝癌”; 母亲患“慢性支气管炎”多年; 1个弟弟3个妹妹身体均健康; 1个女儿身体健康。,入院查体,血压100/60mmHg,神志清,痴呆状态,表情淡漠,缄默不语,查体欠合作,步态不稳,向后倾倒及左右倾倒,粗测视力、视野正常,眼底大致正常,双瞳孔等大等圆,直径3.5毫米,对光反应灵敏,眼球运动充分,无眼球震颤,左侧鼻唇沟稍浅,伸舌居中,软腭上抬有力,咽
4、反射不配合,颈无抵抗,左侧肢体肌力+级,右侧肢体肌力级,四肢肌张力稍高。,入院查体,双侧腹壁反射(),双侧提睾反射(+),双侧肛门反射(+),四肢腱反射(+),双侧Hoffmann征(+),双侧Rossolimo征(+),双侧Babinski征(+),双侧踝阵挛(+),吸吮反射(+),下颌反射(+)感觉检查及共济运动不合作,内科查体无特殊。,辅助检查,血尿便常规正常; 生化示:甘油三酯:2.40mmol/L(0.452.04),高密度脂蛋白:0.83mmol/L(1.042.08),载脂蛋白A1:0.78g/L(11.6),钙2.08 mmol/L,余正常;乙肝六项及抗体三项正常; 凝血四项:
5、纤维蛋白原:5.68g/l(24),余正常; 肿瘤全项正常。,辅助检查,抗核抗体阴性,抗dsDNA抗体5.0%(20%); 风湿三项:C反应蛋白:1.42mg/dL(00.8),余正常; 免疫五项:免疫球蛋白A 386 mg/dL(69382),余正常; 甲功五项:三碘甲状腺原氨酸T3:0.600ng/ml(0.7001.780),甲状腺素T4:5.870ug/dl(6.09012.230),余正常。,辅助检查,血病毒全项:风疹病毒IgG抗体测定(+)1:20,巨细胞病毒IgG抗体测定(+)1:64,单纯疱疹病毒IgG抗体测定(+)1:64,余正常。 腰穿压力170mmH2O,常规、生化、免疫
6、球蛋白正常,OB(-),MBP8.28nmol/L(0.55),IgG-24小时合成率:-11.146mg/24hr(-9.93.3),病毒全项阴性,涂片见少许淋巴细胞。 血、脑脊液Hu、Ri、Yo均为阴性,辅助检查,头颅CT(2005年5月25日,外院):脑白质变性,双额叶为主。 头颅CTA(2006年6月30日,本院):动脉硬化,双侧额部脑内血管分支明显减少。 头颅MRI(2005年7月4日,外院):脑白质脱髓鞘,脑白质变性,额叶及侧脑室周围明显。 头颅MRI(2006年7月3日,本院):两侧小脑半球、桥脑、两侧大脑半球白质(以额叶白质为主,包括胼胝体)、两侧基底节弥漫异常信号,脱髓鞘改变
7、?请结合临床。,辅助检查,胸部CT(2006年6月26日,本院):慢支(双侧肺纹理增重)。 上腹部CT(2006年6月26日,本院):左肾上极囊肿。 腹部B超(2006年6月26日,本院):肝胆脾胰肾未见明显异常回声。 脑电图:中度异常。,入院后诊疗经过 入院后给予无环鸟苷、甘露醇、刺五加、脑复康及支持对症治疗 。会诊目的 明确诊断,指导治疗邀请科室 影像科、病理科专家,2005.05.25-头颅CT,06.06.30 -头颅CTA,05.07.04-头颅MRI T1WI,05.07.04-头颅MRI T2WI,05.07.04-头颅MRI FLAIR,06.07.03-头颅MRI T1WI,06.07.03-头颅MRI T2WI,06.07.03-头颅MRI FLAIR,06.07.03-头颅MRI DWI,06.07.03 -头颅MRI 强化,06.07.03-胸部CT,06.07.03-腹部CT,06.07.03-脑电图,06.07.03-脑电图,谢谢!,