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1、护理查房,主讲人：王蓓蓓 指导老师：吴小丽,01,病史介绍,02,护理诊断及措施,03,疾病相关知识,目录,病史介绍,基本资料：,床号：42 姓名：孟召兰 性别：女 年龄：67 主诉：反复胸闷胸痛两年，加重十天 诊断：冠心病、急性心梗、缺血性心肌病、心功能III级、高血压病,简要病程：,患者2年前开始出现胸闷胸痛，位于胸骨后及胸前区，呈烧灼痛，多于活动后出现，持续数分钟休息可缓解，10天前患者休息时突发胸骨后疼痛，呈烧灼感，伴有出汗及左上肢麻木，持续约12h。,急诊至亳州市人民医院，TnI及NT-BNP明显升高 冠脉CTA：前降支弥漫性狭窄（95%），回旋支弥漫性狭窄（85%），右冠中段闭塞，
2、诊断：急性前壁心梗，入住我科。 ADL评分40、Braden评分23、Morse评分35、管道滑脱评分2,体格检查：,神志清楚，精神可。 T36.5，P82次/分，R19次/分，Bp135/84mmHg 胸廓对称，双肺呼吸音清。 HR82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。,辅助检查：,8.18冠脉造影：多支病变 8.18心电图：广泛前壁及右室ST-T改 8.21头颅、胸部CT平扫：两肺散在少许炎症 8.22心脏彩超：左室增大，左室收缩、舒张功能减低,8.18 心肌酶学检查：肌钙蛋白TnI0.49ng/ml（0-0.05）、 乳酸脱氢酶246IU/L（98-192）急诊DIC：纤维蛋白
3、原4.72g/L(2-4.6) D-D:1.23mg/L(0-0.05)8.19大血脂：总胆固醇5.9mmol/L（3.35-5.7） 脂蛋白a 933mg/L(0-300),病情回顾,2014.8.18 21：30急诊入我科，医生查视后，医嘱下病危，心电血压监护，绝对卧床休息。 2014.8.19 6:06主诉心前区不适，恶心呕吐，消心痛5mg舌下含服，胃复安肌注。 2014.8.19 6:45心前区不适及恶心较前缓解。,2014.8.20 9:00心电监护平稳，遵医嘱停病危，停监护，改病重。 2014.8.25 CAG+PCI术，于右冠及前降支各植入支架两枚。 2014.8.28 9:45
4、胸闷不适，0.9%NS50ml+硝酸甘油5mg，消心痛10mg舌下含服，心电血压监护,治疗：,口服：拜阿司匹林、波立维、立普妥、 美托洛尔、呋塞米、螺内酯 皮下注射：伊诺肝素钠6000u 静脉：5%GS250ml+桂哌齐特0.32g5%GS250ml+丹红注射液40ml0.9%NS100ml+泮托拉唑40mg,1、潜在并发症：猝死与基础疾病致恶性心律失常有关 2、潜在并发症：栓塞与血脂高及血液粘稠度高有关 3、舒适的改变：胸闷、胸痛与心肌缺血缺氧有关 4、自理能力下降与医源性限制有关,护理诊断及措施,5、焦虑与担心预后有关 6、知识的缺乏：缺乏心肌梗死相关知识与知识来源受限有关 7、电解质紊乱
5、与进食少及使用利尿剂有关 8、术后潜在并发症：出血、血肿、迷亢、栓塞,8.18 1、潜在并发症：猝死与基础疾病致恶性心律失常有关,护理目标： 护理措施： 1.予心电血压监护,密切观察病情变化 2.床边备除颤仪及抢救设备. 3.加强巡视，注意血压、心率、心律、胸痛的变化. 4.建立有效静脉通路：保证输液通畅，注意输液速度,遵医嘱用药 护理评价： 8.18 患者生命体征平稳. 8.20 停病危，改病重. 8.29 患者病情平稳，未诉不适.,8.18 2、潜在并发症：栓塞与血脂高及血液粘稠度高有关,护理目标：未发生栓塞 护理措施： 1.指导患者根据病情适当活动. 2.检查凝血功能、血脂及D-二聚体情
6、况. 3.遵医嘱用药. 4.如肢体肿胀疼痛，及时通知医生，对症处理. 护理评价： 8.27 住院期间未发生栓塞. 8.29 患者未诉有肢体疼痛肿胀.,8.18 3、舒适的改变：胸闷、胸痛与心肌缺血缺氧有关,护理目标： 1、患者24内胸闷胸痛较前缓解. 2、患者一周内未诉胸闷不适. 护理措施： 1.予氧气吸入. 2.取舒适的卧位，指导患者绝对卧床休息,保持病室安静,限制探视. 3.建立静脉通道，遵医嘱用药，控制输液速度 护理评价： 8.18 患者胸闷胸痛较前缓解. 8.23 患者未诉胸闷不适. 8.28 患者诉胸闷不适，遵医嘱处理后得以缓解。,8.18 4、自理能力下降与医源性限制有关,护理目标
7、： 1.患者卧床期间生活需要及时得到满足. 2.患者住院期间逐渐恢复自理能力. 护理措施： 1.予床头标识,每周评估 2.把呼叫器、常用物品放在其伸手可及的地方及时满足其需要。 3.四送到床头，嘱留陪客一人 护理评价： 8.18 ADL评分40分，患者基本生活需要得到满足. 8.26 患者可进行自我护理，停该条护理诊断。,8.18 5、焦虑与担心预后有关,护理目标： 患者3日内焦虑情绪较前减轻. 护理措施： 1.讲解监护目的及相关日常注意事项. 2.尽量避免在患者面前谈及病情等. 3.及时反馈病情进展,使其增加信心,消除恐惧焦虑情绪,更加配合治疗. 护理评价： 8.19 患者发生病情变化，比较
8、紧张 8.25 患者术后安返病房，情绪稳定,8.18 6、知识缺乏：缺乏心肌梗死相关知识 与知识来源受限有关,护理目标： 患者或家属了解其疾病相关知识及各项治疗必要性. 护理措施: 1.与患者及其家属沟通,告知疾病相关知识. 2.及时向患者讲解所用药物的作用及注意事项 3.及时反馈各项检查结果及其意义,让其参与治疗. 护理评价: 8.19 患者及家属基本了解饮食、活动及药物注意事项. 8.26 患者及家属熟悉PCI术后注意事项，了解心梗相关知识.,8.26 7、电解质紊乱与进食少及使用利尿剂有关,护理目标：患者电解质紊乱得以改善 护理措施： 1.及时准确留取血标本,动态监测电解质变化. 2.准
9、确记录24h尿量. 3.遵医嘱用药,及时准确补充电解质. 4.加强饮食指导. 护理评价： 8.27 患者水、电解质平衡,8.25 8、术后潜在并发症：出血、血肿、迷亢、栓塞,护理目标： 护理措施： 1.取舒适卧位,告知家属相关注意事项. 2.心电血压监护,密切观察患者的生命体征,及时记录. 3.指导患者术肢抬高腕部制动,观察敷料及末梢循环. 4.嘱多饮水，倾听主诉,如胸闷胸痛，汇报值班医生. 护理评价： 8.25 患者未出现并发症. 8.29 生命体征平稳.,疾病相关知识,钾代谢异常 正常值：3.5-5.5mmol/L,体液：细胞内液+细胞外液 成分：水+电解质,内液：K+、Mg+、HPO42
10、-、蛋白质外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质,01,02,03,04,参与和维持细胞内的代谢,维持细胞内渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织兴奋性,维持心肌生理功能,钾的生理作用,K+的代谢,每日需要 4080mmol (氯化钾36g),细胞内98%,肾脏排出，不吃也排。,心电图,早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失,临床表现,1、肌无力：常是最早最突出的症状，全身肌肉无力甚至瘫痪，重者腱反射消失，呼吸肌麻痹。 2、消化系统：肠蠕动减弱，腹胀、恶心、便秘、麻痹性肠梗阻。 3、心血管：传导阻滞、节律异常。 4、代谢性碱中毒,低
11、钾血症,临床表现,高钾血症,1、心血管：心肌抑制，心动过缓、心律不齐、骤停等。 2、神经肌肉症状：,早期,四肢、口周麻木，疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷,7mmol/L,软瘫，先躯干，后四肢，最后呼吸肌.烦躁不安或神志不清。,恶心、呕吐、腹痛,乙酰胆碱增加,四肢瘫痪、呼吸停止,肌肉毒性,3、其他症状,病因,1,摄入不足,2,排出过多,3,K+向细胞内转移,低钾血症：,病因,1,肾功能减退,2,分解代谢增强,3,补钾过量或过速,高钾血症：,处理原则,低钾血症,补钾,1、口服补钾 2、禁止静脉推钾 3、“四不宜”（1g10%KCL13.4mmolK） 见尿补钾：尿量40ml/h或500ml/d 滴
12、速勿快：20-40mmol/h（1.5g-3g） 补钾总量：60-80mmol/h（4g-6g） 补钾浓度：40mmol/L（3g/L）,高钾血症,1、停止输注或口服含钾药物 2、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙+10%GS静推 3、降钾： K+转移到细胞内 促进K+排泄 腹透或血透,5%NaHCO3,极化液,水果,香蕉 橘子 芒果 桃 黄瓜 杏 柚子,蔬菜,海带 紫菜 菠菜 苋菜 胡萝卜 香菇,坚果,榛子 腰果 南瓜子 葵花籽 豆类,含钾高的食物,谢谢聆听！欢迎指正！,心电图：,U波增高，可达1mm以上，并可与T波融合成为“双峰T波”。T波降低，平坦或倒置。ST段下降，可达0.5mm以上。Q-T间期延长,心电图,早期出现T波高尖，QT时间缩短，随着高钾血症的进一步加重，出现QRS波增宽、幅度下降，P波形态逐渐消失,
