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1、子宫内膜异位症伴不孕的助孕策略,谢宝丽 01级7年制,概述,子宫内膜异位症(EMS)治疗的“三步曲” 1 腹腔镜手术 2 药物治疗 3 助孕,腹腔镜手术的作用:,1 明确诊断,尤其是宫,腹腔镜联合检查/手术. 类型 异常率（%） 宫,腹腔镜联合检查 92.68 腹腔镜检查 84.14 宫腔镜检查 47.56 B超 76.82,128例原发不孕症患者宫、腹腔镜联合检查结果n (% ) 类别 腹腔镜 宫腔镜 盆腔粘连 38 (29.69) / 子宫内膜异位症 24 (18.75) / 输卵管闭塞 18 (14.06) / 多囊卵巢综合征 16 (13.50) / 子宫肌瘤 8 (6.25) / 盆
2、腔结核 3 (2.34) / 急性盆腔炎 2 (1.56) / 子宫黏膜下肌瘤 / 3 (2.34) 子宫纵隔 / 3 (2.34) 子宫内膜息肉 / 2 (1.56) 子宫内膜粘连 / 1 (0.78) 子宫畸形 / 1 (0.78) 正常 19 (14.84) 118 (92.19),2 解除机械性因素 :破坏异位内膜病灶 ,松解粘连 3 清除生物学因素:腹腔液中细胞成分和细胞因子,314例腹腔镜诊断和治疗子宫内膜异位症及不孕症的疗效 期别 妊娠例数 累计妊娠率 期（58例） 50 86.2% 期（173例） 141 81.5% 期（68 例） 52 76.5% 期（15例） 11 73.
3、3% 各期患者累计妊娠率:P0.5 妊娠率：24周：93.7% 2536周：6.3%,因此, EMS合并不孕患者，不论病 变如何，都是腹腔镜手术的指征。腹 腔镜不仅是诊断EMT 的金标准，还 是治疗的首要手段 妊娠率动态分析 :最易受孕的时间 :术后或药物治疗后的36个月,手术后妊娠率与术前不育的年限相关:年限 5 年,则 25 %,所以EMS 伴不育患者应争取及早手术。 术后妊娠80 %是在术后12 个月内,所以术后应尽快妊娠。 重复手术,妊娠率明显低与辅助生殖者.,关于药物治疗,常用药物: 丹那唑、 安宫黄体酮、 孕三烯酮、 口服避孕药、 GnRH-a,术后2年不同组别妊娠率,复发率比较
4、组别 妊娠率 复发率 A（不用药） 50. 0% 42.2% B（达那唑6月） 47. 8% 24.1% C（孕三烯酮6个月） 52. 6% 23.4% D（戈舍瑞林6个月） 56. 3 % 10.3% 妊娠率: P 0.5 复发率: P0.5,关于药物治疗的观点一,结论: 不能证实药物治疗与期待治疗相比明 显提高EMS不育患者生育能力,而且药 物治疗时间也延误了患者妊娠,且有副作用.所以对不育的EMS患者药物不应首选。,110 例EMT 不育患者腹腔镜手术后行3 周期ART 治疗的妊娠率比较 类型 累积妊娠率 IUI IVF-ET ART前应用GnRHa 89% 75% 未应用 61% 47
5、%,关于药物治疗的观点二,术后超长GnRHa 方案使重度EMS患者 ART的妊娠率提高。 6个月比3个月疗 效更显著.,关于药物治疗的观点三,术前应用GnRHa,可以提高EMS患者 ART的妊娠率提高。,有以下情况时需药物治疗:,1手术中因严重粘连不能彻底清除病灶而遗留内异症病灶, 估计自然妊娠困难者; 2不孕抗体(血浆抗子宫内膜抗体、抗精子抗体、抗心磷脂抗体) 一项以上阳性, 术后抗体持续阳性者; 3暂无生育要求为维持疗效者。,关于助孕:有2种观点,1常规以一种相对成功率最高的助孕方法-体外受精2胚胎移植( IVF2ET) 获得妊娠,再以妊娠来缓解EMS 病情发展。 2等待其自然怀孕,以避免
6、不必要的浪费和过度治疗,等各种保守治疗尝试失败后,再考虑助孕,助孕时机:,以下情况辅助生育技术应作为首选: 1年龄在35 岁以上,有多年不孕病史 2中重度EMS ,病灶严重而活跃 3卵巢手术后功能受损 4既往采用过卵巢抑制性药物,伴有其他生殖障碍的疾病 5宫腔内人工授精( IUI) 治疗34 个周期未怀孕 者,助孕前药物治疗: 采用23 支3. 75 mg 长效GnRH2a 注射后3040天,采用外源性的促性腺激素刺激卵泡生长。 在23 支GnRH2a 注射之后,等待 排卵和月经恢复后再进行诱导排卵. 在最后一支GnRH2a 注射后的第40 天左右,估计抑制快要结束的时机,开始测量基础体温,等
7、体温高温相出现,立即按黄体中期的时相进行IVF 诱导排卵的准备。,辅助生殖治疗:,1监测排卵:腹腔镜术后下1 月经周期开始监测排卵, 指导性生活时间 2药物促排卵 无成熟卵泡者,克罗米芬(CC) +人绝经后促性腺激素(HMG) ,治疗3个月 3人工授精技术 4体外受精- 胚胎移植技术( IVF - ET) :适用于输卵管不通或精子质量过低者,多次失败应选择赠卵.,1 COH + IUI :治疗不孕症的一线有效治疗方案,在无广泛病变或经手术重建盆腔解剖结构后,COH+ IUI 是有效的。应用COH + IUI ,则不应超过34 周期,最好用于 期患者。 2 IVF 适用于存在盆腔解剖结构异常的 期内异症不孕患者。超长GnRHa 方案明显提高重度内异症患者IVF 的妊娠率。,建议:, 期:首选手术治疗,术后短期观察,如未怀孕,可 COH + IUI3 周期,仍未成功则行IVF。 期:有效手术后短期观察,如未妊娠,直接IVF 或GnRHa 治疗23 周期后IVF ;对病灶残留,EFI 评分低者,术后可GnRHa 治疗3 周期后IVF。,Thank you!,
