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1、患 者 姓 名 ： 刘 桃 英 , 性 别 ： 女 , 年 龄 ： 64岁 。 2016. 06. 12. 17. 091. 病 例 特 点 ：病 史 ： 发 现 外 阴 脱 出 一 肿 物 30+年 ， 加 重 10+年 ， 压 力 后 尿 液 自溢 5+年 。患 者 诉 自 1978年 5月 平 产 后 干 重 体 力 活 后 出 现 外 阴 脱 出 一 肿物 ， 当 时 约 核 桃 大 小 ， 肿 物 尚 未 脱 出 阴 道 口 外 ， 平 卧 位 后 能 自 行 还纳 ， 无 疼 痛 及 阴 道 流 血 流 液 等 症 ， 一 直 未 予 重 视 及 治 疗 ； 2005年 在无 明
2、显 诱 因 下 外 阴 肿 物 较 前 明 显 增 大 且 完 全 脱 出 于 阴 道 口 ， 平 卧 后不 能 自 行 还 纳 ， 用 手 推 送 可 将 其 还 纳 至 阴 道 ， 还 纳 后 又 自 行 完 全 脱出 ， 偶 有 阴 道 流 血 ， 量 少 ， 因 经 济 困 难 ， 未 就 诊 ， 一 直 未 予 治 疗 ，2010年 咳 嗽 及 上 下 楼 梯 时 即 出 现 尿 液 不 自 主 流 出 ， 伴 尿 频 尿 急 等 不适 ， 自 行 购 药 治 疗 （ 具 体 用 药 不 详 ） ， 之 后 反 复 发 作 。 5月 5日 在 湘雅 二 医 院 门 诊 就 诊 ， 诊
3、 断 为 “ 子 宫 脱 垂 （ 度 ） ” ， 建 议 住 院 治 疗 ，患 者 拒 绝 ， 于 今 来 我 院 住 院 要 求 手 术 治 疗 。 我 院 门 诊 以 “ 子 宫 脱 垂 ”收 住 我 科 。 患 者 起 病 以 来 无 畏 寒 、 发 热 、 头 晕 及 眼 花 等 症 。 精 神 、食 欲 及 睡 眠 可 ， 大 便 结 ， 小 便 正 常 。体 格 检 查 ：T36. 7P 88次 / 分R 20次 / 分BP120/ 78mmHg神 志 清 楚 ， 精 神 尚 可 ， 心 肺 未 闻 及 明 显 异 常 ， 腹 软 ， 未 见 胃 肠 型 及蠕 动 波 ， 无 压
4、痛 及 反 跳 痛 ， 肠 鸣 音 正 常 。 肝 脾 于 肋 下 未 扪 及 ， 双 肾区 无 叩 痛 ， 脊 柱 四 肢 无 畸 形 ， 活 动 自 如 ， 各 种 生 理 反 射 均 存 在 ， 病理 征 未 引 出 。专 科 情 况 ： 外 阴 发 育 正 常 ， 阴 道 口 见 宫 颈 、 全 部 宫 体 及 阴 道 前后 壁 均 脱 出 阴 道 口 外 ， 宫 颈 轻 度 糜 烂 ， 无 触 痛 ， 无 异 味 。 双 附 件 未扪 及 明 显 异 常 。 会 阴 部 见 陈 旧 性 I I 裂 伤 。辅 助 检 查 : 1. （ 2016年 05月 01日 我 院 ） B超 示
5、： 前 位 位 子 宫 ， 轮廓 清 ， 形 态 正 常 ， 宫 体 大 小 40* 22* 18mm， 表 面 光 滑 ， 实 质 光 点 分 布均 匀 ， 宫 内 内 膜 居 中 ， 厚 约 3m m。 双 侧 卵 巢 显 示 不 清 。 超 声 提 示 ： 老年 性 子 宫 声 像 。2. （ 2016年 05月 01日 我 院 ） 肝 胆 脾 胰 双 肾 B超 示 ： 未 见明 显 异 常 声 像 。3. （ 2016年 05月 01日 我 院 ） 心 电 图 示 ： 窦 性 心 律 ； 左 心室 肥 大 ， 逆 钟 向 转 位 ， ST- T异 常 。4. （ 2016年 05月 0
6、5日 湘 雅 二 院 ） TCT示 ： 未 见 上 皮 内 病 变或 恶 性 病 变 。5. （ 2016年 05月 05日 湘 雅 二 院 ） 心 脏 彩 超 及 双 下 肢 血 管 示 ： 各房 室 大 小 正 常 ， 左 心 收 缩 功 能 测 值 正 常 范 围 ， 双 下 肢 深 静 脉 血 流 通畅 。6. （ 2016年 05月 04日 湘 雅 二 院 ） 白 带 常 规 示 ： 正 常 。诊 断 依 据 ： 1） . 发 现 外 阴 脱 出 一 肿 物 30 +年 ， 加 重 10+年 ， 压 力后 尿 液 自 溢 5+年 。 2） 外 阴 发 育 正 常 ， 阴 道 口 见
7、宫 颈 、 全 部 宫 体 及 阴道 前 后 壁 均 脱 出 阴 道 口 外 ， 宫 颈 轻 度 糜 烂 ， 无 触 痛 ， 无 异 味 。 双 附件 未 扪 及 明 显 异 常 。 会 阴 部 见 陈 旧 性 I I 裂 伤 。 3） . B超 示 ： 前 位 位子 宫 ， 轮 廓 清 ， 形 态 正 常 ， 宫 体 大 小 40 * 22* 18m m， 表 面 光 滑 ， 实 质光 点 分 布 均 匀 ， 宫 内 内 膜 居 中 ， 厚 约 3mm 。 双 侧 卵 巢 显 示 不 清 。 超 声提 示 ： 老 年 性 子 宫 声 像 。入 院 诊 断 ： 1） . 子 宫 脱 垂 （ 度
8、 ）2） . 阴 道 前 后 壁 脱 垂 （ 度 ）3） . 会 阴 陈 旧 性 I I 裂 伤4） . 压 力 性 尿 失 禁5） . 慢 性 宫 颈 炎 ： 宫 颈 糜 烂3. 病 例 分 型 ： B型4. 诊 疗 计 划 ： 1） 妇 科 护 理 常 规2） 完 善 相 关 检 查 ： 三 大 常 规 、 肝 肾 功 能 、 凝 血 功能 、 心 电 图 。3） 积 极 做 好 阴 道 准 备 ， 择 期 行 阴 氏 子 宫 切 除 手 术2016. 06. 1308. 49随科主任谭阿香主治医师查看病人，患者因发现外阴脱出一肿物30+年，加重 10+年，压力 后尿液自溢 5+年入院。查
9、：四测正常心肺（ -），腹软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及 反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：外阴发育正常，阴道口见宫颈、全部宫体及阴道前后壁 均脱出阴道口外，宫颈质软，色粉红，无触痛，宫颈糜烂，无异味。双附件未扪及明显异 常。会阴部见陈旧性II 裂伤。辅助检查 :（2016 年05月01日我院） B超示：前位位子宫，轮 廓清，形态正常，宫体大小40*22*18mm ，表面光滑，实质光点分布均匀，宫内内膜居中， 厚约 3mm。双侧卵巢显示不清。超声提示：老年性子宫声像。（2016 年05月01日我院）肝胆脾胰双肾 B超示：未见明显异常声像。（2016年05月01日我院）心电图示：窦性心律； 左心室
10、肥大，逆钟向转位，ST-T异常。（ 2016 年05月05日湘雅二院） TCT示：未见上皮内 病变或恶性病变。（2016 年05月05日湘雅二院）心脏彩超及双下肢血管示：各房室大小正 常，左心收缩功能测值正常范围，双下肢深静脉血流通畅。（2016 年05月04 日湘雅二院） 白带常规示：正常。患者血尿常规、肝肾功能、凝血功能回报均示：大致正常，定血型O 型血， RH阳性。肝胆脾胰双肾、盆腔B超示：患者外阴处类子宫样物及盆腔内声像结合病 史 考虑：子宫脱垂？右肾盂轻度分离，心电图示：窦性心律，左心室肥大，逆钟向转位， ST-T 异常，胸片示：支气管疾患，请结合临床。谭主任指示：完善相关检查，今继
11、续做好 阴 道 准 备 ，上雌二醇软膏使阴道上皮细胞增生和角化，阴道壁粘膜变厚，择期予阴式子 宫全切术 +阴道前后壁修补术+盆底重建术，遵执，继观。2016.06.14. 08.33 患者刘桃英，女，64岁，因发现外阴脱出一肿物30+年，加重 10+年，压力后尿液自溢5+ 年步行入院。入院后经专科检查及辅助检查目前诊断为：1）.子宫脱垂（度）；2）.阴道 前后壁脱垂（度）；3）.会阴陈旧性 II 裂伤； 4）.压力性尿失禁； 5）.慢性宫颈炎：宫颈 糜烂。患者子宫脱垂（度）及阴道前后壁脱垂（度）,有手术指征，无明显禁忌，拟于 明天 14:00 在腰硬联合麻醉下下行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补
12、术+盆底重建术。心电图 示：窦性心律，左心室肥大，逆钟向转位，轻度的ST-T 异常。患者各项辅助检查大致在正 常范围内，估计能耐受手术。详细告知患者及家属关于术中可能出现的危险性及术后可能 出现的并发症已向患者及家属交代清楚，并告知盆腔器官脱垂术后可能复发，可能需再次 行修补术，术后阴道伤口感染、出血、裂开、盆腔感染、阴道残端息肉，伤口延期愈合， 可能需多次换药及行二期缝合术，经阴道加网片的盆底重建手术成功率约90%左右，是目 前重建手术中解剖恢复效果好的术式，但少部分患者不能达到预期效果，此种手术术中术 后可能的并发症：出血、感染、邻近器官损伤、网片外露、侵蚀肠管、膀胱等；新发的膀 胱过度活
13、动及排便障碍，如尿潴留等等，人工合成网片的置入是永久性的，一旦出现与人 工合成网片相关的并发症，可能需要额外的外科处理，且无法确定完全可以解除该并发症， 以及此种手术可能带来的长期影响，患者及家属表示理解同意手术并签字。2016.06.15 19.12 刘桃英，女， 64岁，因 1）.子宫脱垂（度）；2）.阴道前后壁脱垂（度）；3）.会阴陈 旧性 II 裂伤； 4）.压力性尿失禁； 5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂于今天下午在腰硬联合麻醉下 行阴式子宫全切术+阴道前壁盆底重建术+阴道后壁修补术+阴道裂伤修补术 +右侧输卵管 切除术。术中见宫颈及全部宫体均脱出阴道口外，质软，色粉红，无触痛，宫颈糜烂，
14、右 侧输卵管增粗水肿，左侧附件及右侧卵巢正常。根据探查情况遂行上术。手术顺利，麻醉 满意，术中出血约 200ml ，输液 1500ml ，引流尿液量 400ml ，术中血压、脉搏平稳，术毕安 返病房。术后诊断： 1）.子宫脱垂（度）；2）.阴道前后壁脱垂（度）；3）.会阴陈旧性 II 裂伤； 4）.压力性尿失禁； 5）.慢性宫颈炎：宫颈糜烂术后诊疗计划： 1.注意生命体征情况2.患者为阴道操作手术，予两联抗生素加强抗感染治疗3.注意阴道伤口情况，于72小时后取出阴道络合碘纱条。4.追踪病检结果2016.06.16 10.05 术后第一天，随蔡金凤副主任医师查房，患者诉腹部伤口疼痛能忍，有轻微咳
15、嗽，肛门未 排气，精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.8 、 P84 次/分、 R：20次/分 、BP：109/58mmHg ，心肺听诊正常，外阴无红肿，导尿管引流通畅，尿色清亮量正常，听诊肠 鸣音弱可。查房后上级医师分析：患者术后病情稳定，指示：今改流质饮食，继续给予加 强抗感染、止血、护胃、止咳化痰等对症支持治疗，予以口服四磨汤口服液顺气降逆，消 积止痛，嘱患者适当床上翻身活动，以促进肠蠕动增加，注意阴道伤口情况，明晨复查血 常规、肝肾功能及离子类，遵执。2016.06.17.11.15 术后第二天，随科主任谭阿香主治医师一同查房，患者诉会阴伤口无明显疼痛，今无咳嗽咳痰，肛门未排气，
16、精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.6 、P76 次/分、R：20次/分 、BP：112/72mmHg ，心肺听诊正常，外阴无红肿，导尿管引流通畅，尿色清亮量正常，听诊肠鸣音弱可。 复查血常规回报示：白细胞数 8.86 109/L , 中性粒细胞绝对值7.58 109/L , 中性粒细胞百分比85.61 % ,淋巴细胞百分比 6.12 % ,红细胞数 2.74 1012/L ,血小板数 128 109/L , 血红蛋白浓度 84.00 g/L ,红细胞压积 25.62 % , 肝肾功能及离子类回报示：正常。上级医师查房后指示：补充诊断：中度贫血。患者一般情况可，今改流质饮食，继续给予加强抗感染、止血、护胃等对症支持治疗，予以口服四磨汤口服液顺气降逆，消积止痛，嘱患者适当床上翻身活动，以促进肠蠕动增加，注意阴道伤口情况，遵执。继观。2016.06.18 10.50 术后第三天，患者诉会阴伤口无明显疼痛，无咳嗽咳痰，肛门已排气，未排便，精神、睡眠可，未诉其他不适。查：T:36.9 、P81 次/分、R：
