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1、1,支气管哮喘 bronchial asthma,2,3,4,是由多种细胞和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾患。,支气管哮喘(哮喘)定义,这种慢性炎症导致:,气道反应性的增加通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷 或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解,支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志2003年3月第26卷第3期,5,哮喘的本质慢性气道炎症 EC、MC、TLC 等,是哮喘发生的中心环节,具可逆性,具发作性,定义要点,这种炎症导致AHR、气流受限、症状,6,一、流行病学 哮喘是常见病- 全球约有1.6亿，中国约2500万 患病率：
2、各国约113， 我国1-4 儿童发病高于成人 男、女患病率大致相同 发达国家高于发展中国家，城市高于农村 每年有十万人死于这种疾病,7,致病因素,诱发因素,环境因素,遗传因素： 多基因遗传性疾病,刺激性气体 职业性因素 空气污染 药物因素 饮食习惯与食物因素,吸入性变应原（过敏原）,呼吸道感染,气候、地理、精神、内分泌、社会和家庭,其他：,二、病因学（etiology）,病因,8,三、发病机制 （一）、免疫学机制 速发性哮喘反应（IAR） 迟发性哮喘反应(LAR) 双相性哮喘反应(DAR) （二）、气道炎症 （三）、气道高反应性 （四）、神经机制,9,微 型 峰 速 仪,10,吸入变应原时间（
3、小时）,PEF 下降%,100%,50%,L A R,IAR,10,5,11,12,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道炎症 （黏液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,13,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991.,四、病理,气道平滑肌,14,五、临床表现 (一)症状：常先有变应原接触史或感染史 1、先兆症状-粘膜过敏症状 2、发作症状 （1）典型症
4、状： 发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 （2）咳嗽咳痰（咳嗽变异型哮喘） （3）胸痛 （4）其他： A.植物神经功能紊乱：呕吐、大小便失禁 B.神经精神症状：头痛头昏、昏迷,15,五、临床表现（续） （二）体征 1、胸部： 寂静胸(silent chest) :危重哮喘发作时哮鸣音减弱或消失 2、其他：端坐呼吸、发绀、奇脉、颈静脉怒张、 脱水、全身衰竭,16,六、辅助检查 （一）、痰液和血液检查,17,六、辅助检查(续一) （二）、呼吸功能检查（4-1） 1、急性发作期有关呼气流速的全部指标均显著下降 一秒钟用力呼气量（FEV1） 一秒率 FEV1FVC% 呼气流速峰值（PEFR） 最大呼气中
5、期流速（MMER） MEF25、V2 5 MEF50、V5 0 2、缓解期 可逐渐恢复， 但MEF25与MEF50仍低于正常,18,FEV1 (Forced Expiratory Volume in First Second),FVC,(Forced Vital Capacity),.,升,FEV1,FVC,FVC,FEV1,正常,阻塞性,FEV1 FVC FEV1 / FVC ,19,20,21,（二）、呼吸功能检查 3、支气管舒张试验(气道阻塞可逆性测定) 结果判断： 阳性：FEV1 改善率15% 且绝对值200ml 临床意义：辅助诊断,22,（二）、呼吸功能检查（4-3） 4、气道反应性
6、测定方法(支气管激发试验) (1)药物： 乙酰甲胆碱、组织胺 (2)意义-辅助诊断 AHR是哮喘的共同特征 99100 注意：假阳性： 长期吸烟 病毒性上呼吸道感染 COPD,23,（1）、测定方法： （2）、计算方法： 昼夜PEF变异率= (日内最高-日内最低)/1/2(同日内最高+最低)100% （3）、意义 辅助诊断 了解病情昼夜变化 评价病情,（二）、呼吸功能检查（4-4）,5、PEF及其变异率,24,（三）、血气分析 1、缺氧，PaO2 2、酸碱平衡失调： 呼碱呼酸合并代酸,25,（四）、胸部X线检查 发作期-两肺透亮度增加，呈过度充气状态 缓解期-无明显异常 注意并发症：呼吸道感染
7、 肺不张 气胸或纵隔气肿 评价：不在于诊断哮喘，而在于判断有无并发症和鉴别诊断,26,（五）、特异变应原的检测 1、体外诊断试验-放射性变应原吸附试验（RAST） 测定特异性lgE， 2、体内诊断试验 A 、皮肤变应原试验 B 、特异性支气管激发试验（吸入激发试验） 注意：高度敏感的患者有时可能诱发哮喘和全身反应， 甚至出现过敏性休克。,27,1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性 上呼吸道感染、冷空 运动等有关。 2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,七、诊断 (一) 诊断标
8、准（3-1）,28,七、诊断 (一) 诊断标准（3-2）,4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病-鉴别诊断,29,5、症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项阳性： 支气管舒张试验阳性昼夜PEF变异率20 支气管激发试验或运动激发试验阳性,七、诊断 (一) 诊断标准（3-3）,30,1、符合14条（1病史+2体征+3可逆性+4排它）,哮喘判断标准,2、4和5条 （4排它+5辅检）,31,（ 二）、分型分期分级 1、分型： 外源性哮喘 内源性哮喘,32,2、分期 急性发作期 慢性持续期 缓解期,33,3、分级（2-1） 哮喘急性发作期分度的诊断标准 轻度 中度 重度 危重,34,3
9、、分级（2-2） 慢性持续期病情严重度的分级,间歇发作 轻度持续 中度持续 严重持续,35,哮喘持续状态 哮喘急性严重发作 应用一般平喘药物不能缓解 并持续24小时以上,36,八、鉴别诊断 （一）、心原性哮喘 （二）、喘息型慢性支气管炎 （三）、支气管肺癌 （四）、变态反应性肺浸润 （五）、其它,37,哮喘 心原性哮喘（急性左心衰） 起病年龄 多起病于婴幼儿时期 中老年 病史 反复发作史，常有其他过敏性 高血压、冠心病、风心病等 疾病史、家族史。 发作季节 有明显季节性 不明显 诱因 接触过敏原、上感、运动等 感染、劳累、过量或过快输液,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-1),38,哮喘 心原
10、性哮喘（急性左心衰） 体征 呼气相延长， 两肺广泛的水泡音和哮鸣音 双肺哮鸣音 左心大,心脏杂音,奔马律 胸部X线 可见心脏增大，肺淤血征 心电图 可有一过性肺型P波 心律失常或房室扩大 超声心动图 正常 心脏解剖学上异常,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-2),39,哮喘 心原性哮喘（急性左心衰） 缓解办法 脱离过敏原， 强心剂、利尿剂、扩血管药 解痉抗炎,（一）、哮喘与心原性哮喘鉴别(3-3),40,注射氨茶碱缓解症状后进一步检查 雾化吸入2激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，可排除心源性 在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险,若一时难以鉴别,41,喘支： 实际上=慢支+哮喘 多见于中老年人 有慢性咳嗽史 喘息长年存在，有加重期 有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音,（二） 哮喘与喘支 的鉴别,42,相同点： 鉴别点： 常无诱因 症状进行性加重 咳嗽可有血痰 痰中可找到癌细胞 胸部X线摄片、CT或MRI检查 纤维支气管镜,（三）、支气管肺癌,43,（四）、变态反应性肺浸润 是一组与变态反应相关的肺部疾病， 包括 热带性嗜酸粒细胞增多症 肺嗜酸粒细胞增多性浸润 外源性变态反应性肺泡炎 等,
