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1、临床常见急诊症状诊断和处理一、紫绀（一）临床表现1、血液中还原血红蛋白增多（1）中心性紫绀：由于心、肺疾病，使动脉血氧饱和度降低所致。其特点为全身性，躯干和四肢皮肤粘膜均可出现，且皮肤粘膜温暖。常见于： 呼吸道 （喉、 气管、 支气管） 阻塞；肺部疾病（肺炎、肺气肿、肺淤血、肺水肿、肺纤维化等）；胸膜疾病（气胸、大量胸腔积液等）；静、动脉血液分流，由于部分静脉血未经肺脏进行充分氧合作用，而通过异常通道流入体循环动脉中，如分流量超过心输出量的1/3 时，即可出现紫绀（如紫绀型先天性心脏病等） 。（2）周围性紫绀： 由于周围血流障碍，过多的血红蛋白被还原所致医学教育网整理发布。其特点是常出现于肢体
2、末端和下垂部位，且局部温度明显降低。常见于： 周围组织耗氧量增加（右心功能不全、缩窄性心包炎等）；动脉缺血（严重休克、小动脉阻塞或强烈痉挛等） 。（ 3）混合性紫绀：指中心性与周围性紫绀并存，见于全心功能不全。（二）血流中含有异常血红蛋白衍生物（1）药物或化学物品中毒所致的高铁血红蛋白血症：由于伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、非那西丁、苯丙砜、硝基苯、苯胺等中毒所引起。其特点是起病急骤、时间较短、病情严重，静脉注射亚甲兰或大量维生素C 溶液，可使紫绀消退。由于进食大量含有亚硝酸盐的变质蔬菜，引起高铁血红蛋白血症而出现的紫绀，称“ 肠原性紫绀 ” 。（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼出现紫绀
3、而无心肺疾病者。（3）硫化血红蛋白血症：能产生高铁血红蛋白的药品与硫化物同服（或患便秘） ，亦可产生硫化血红蛋白血症而引起紫绀，其特点是持续时间长（达数月或更久），且血液呈蓝褐色。（三）伴随症状医学教育网整理发布（1）伴呼吸困难：常见于重症心、肺疾患。（2）伴杵状指：示病程较长，常见于紫绀型先天性心血管病及慢性肺部疾患。（3）伴衰竭状态和意识障碍：常见于某些药品中毒、休克、急性肺部感染等。（四） 实验室检查： 血气分析对缺氧的诊断和紫绀的分型有一定帮助；分光镜检测可证明高铁血红蛋白、硫化血红蛋白的存在；结缔组织病、冷球蛋白血症依据实验室检查作出诊断。尚可作胸部X 线检查、超声、心导管与选择性心
4、血管造影等。（五）处理1、病因治疗2、纠正缺氧指征临床有缺氧表现且血气分析PaO2 低于 8.09.3kPa 者。方法用鼻导管或面罩持续低流量（13L/min ）给氧，吸入氧浓度（%）=21+4氧流量（L/min ） 。吸氧后呼吸平稳、心率减慢、神志安静者，示效果尚好；若有嗜睡、意识不清则表示通气不足，应及时调整吸入氧浓度，给予呼吸兴奋剂。二、意识障碍意识障碍系指人对外界及自身状态的认知不能和知觉、思维、 记忆、 情感等心理过程的失常。（一）临床表现按意识障碍的程度分四级：1、嗜睡：病人持续地处于睡眠状态，但能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。2、昏睡：介于昏迷与嗜睡之间
5、的一种意识障碍。3、浅昏迷：呼之不应，而对强刺激有躲避反应或无反应，但角膜反射、光反射及生命体征均无改变。4、深昏迷：对外界刺激均无反应，肌肉松弛，各种生理反射消失，病理反射出现，生命体征常有改变。（二）诊断要点1、病史：了解起病急缓、周围环境、病程经过、起病诱因、首发症状及伴随症状、既往病史。2、体格检查（1）一般检查：体温、脉搏、呼吸频率及幅度。皮肤粘膜：紫绀说明缺氧，CO 中毒时肤色呈樱桃红； 淤点见于败血症、 流行性脑膜炎； 中暑以及抗胆碱能药物中毒时皮肤干燥；休克时皮肤湿冷多汗。呼吸气味：糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味；尿毒症有尿臭味；有机磷中毒有蒜臭味等。其它脏器检查：心、肝、肾等。（
6、2）神经系统检查：注意瞳孔、眼底的改变；有无颈项强直、脑膜刺激征（克氏征、布氏征）以及局灶定位体征等。3、判断昏迷的常见病因诊断方法（1）脑膜刺激征（+） ，局灶体征（ ） 。多见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎等。（2）脑膜刺激征（+） ，局灶体征（+） 。多见于脑出血、脑梗塞以及颅内占位性病变。（3）脑膜刺激征（ ） ，局灶体征（ ） 。多见于全身性疾病及中毒所致，如休克、败血症、尿毒症以及中毒性疾病等。4、实验室检查（1）三大常规、肝、肾功能、电解质、血糖、脑脊液常规及有关生化检查。（2）ECG、X 线摄片以及头颅CT 等。（三）处理1、病因治疗。2、对症处理：就地抢救、输氧，如有休克即抗
7、休克治疗，败血症抗感染，糖尿病降血糖，脑血管疾病及颅内占位性病变脱水降颅内压，对于急性脑缺氧、 中毒性脑病可行高压氧治疗，或光量子充氧自血疗法等。三、惊厥惊厥或抽搐系指中枢神经系统暂时性痫性发作所致骨骼肌肉痉挛症状，惊厥可以是全身性的或仅局限于身体部分机能紊乱，常伴有意识障碍，多发生于婴幼儿。（一）临床表现1、临床表现复杂多样，通常以意识障碍和肌肉抽搐为主要表现，突然发生，有时张口尖叫、四肢强直、眼球上翻，继而肌肉间歇性阵挛，瞳孔散大、面唇青紫、尿便失禁。发作中可出现呼吸暂停及咬伤唇舌。发作后，呼吸恢复，口吐白沫，意识渐转清醒，而病人清醒后对发作过程全无记忆。 或连续发作抽动， 间歇缓解期病人
8、仍持续昏迷或抽搐，则称癫痫持续状态。2、常伴有全身性疾病，如：感染、中毒、新陈代谢障碍（尿毒症、糖尿病酮性昏迷等）、缺氧以及中枢神经系统局灶性症状（如偏瘫、失语、脑膜刺激征等）。3、大脑机能紊乱所致惊厥常伴有各种异常脑电图变化。非大脑机能障碍性惊厥，如癔病性抽搐，亦可呈多种多样的强直性痉挛，但往往参与一些情感困素，表现不规则的手舞足蹈、紧闭双目，但瞳孔大小、对光反射正常，脑电图无异常脑波。（二）诊断要点1、病史：注意发病年龄、发病先兆、发病过程、发作频率及伴随症状、既往有关病史。2、体格检查（1）一般检查：体温、脉搏、血压、呼吸频率及幅度，注意心、肺、肝、肾情况。（2）神经系统检查：注意脑部局
9、灶体征以及脑膜刺激征、眼底改变等。3、实验室检查：血常规、血糖、血钙、尿素氮、血氨以及脑脊液检查等。4、器械检查（1）脑电图检查：对大脑机能障碍性抽搐的诊断有重要价值。（2）X 线检查：必要时行头颅CT 扫描及 MRI 等。（三）处理1、病因治疗。2、控制惊厥：以药物治疗为主，可选用如下药物：（1）硫酸镁：临床上常用25%溶液作肌肉注射，每次520ml。注意硫酸镁过量可致呼吸抑制，可用5%氯化钙 1020ml 对抗。（2）抗惊厥药物：常选用一种安眠药，如：苯巴比妥钠（ 0.10.2g） ，戊巴比妥钠（0.20.5g） ，水合氯醛等。当选用 1 种药物 1 次剂量后，经半小时至1 小时无效时，可考虑重复给药或另换他药，但必须适当减低剂量。3、对症处理：降颅内压，纠正酸中毒及水电解质紊乱等。
