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1、护理查房,腰椎间盘突出症,兰州大学 第二临床医学院 2010级护理 朱琳,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症： 由于椎间盘变性、纤维环破坏、髓核 组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根 所引起的一种综合症，是腰腿痛最常见 的原因之一 发生于任何年龄，最多见于中年人， 20-50岁，男性多于女性 好发于L4-5，L5-S1,概念,病因,椎间盘退行性变 （基本病因）,外伤,长期震动,过度负荷,妊娠,遗传,其它,相关 利益方,病理生理,椎间盘的解剖,椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。,20岁以后,椎间盘开始退变,髓核含水量逐渐减少,椎间盘的弹性和抗负荷能力减弱,外力及其
2、他原因作用下,椎间盘继发病理性改变,纤维环破坏,髓核突出或脱出,腰腿痛和神经功能障碍,病理生理,病理分型,1、膨隆型2、突出型3、脱垂游离型,临床表现,症状 体征 腰痛 腰椎侧凸下肢放射痛 腰部活动障碍间歇性跛行 直腿抬高试验及加强实验阳性 马尾综合征 感觉及运动功能减弱,于病变腰椎间隙棘突旁1cm， 向下肢放射,压痛、叩痛,感觉及运动功能减弱,直腿抬高试验及 加强实验阳性,Source : Arthur D.Little,肢体麻木或膝反射减弱,腰部活动障碍,前屈受限,腰部侧凸,体征,腰部有无侧突椎间盘有无狭窄.,黄韧带有无增厚 椎间盘突出的方向，大小等,椎管形态神经脊髓受压情况,X线,MRI
3、,CT,辅助检查,非手术治疗,绝对卧床 骨盆牵引 物理治疗 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法,适应症 ： 病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。,处理原则,手术治疗,适应症： 初次发作、病程较短且经休息后症状明显缓解，影像学检查无严重突出者,椎板切除术和髓核切除术 椎间盘切除术 经皮穿刺髓核摘除术,患者朱蓉，女，19岁，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月”。于2014年7月22日入院。于7月29日腰麻下
4、行“腰椎间盘切除伴椎板切除术”，于8月4日出院 主诉：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月 现病史：患者自诉于半年前无明显诱因出现腰背部麻木、疼痛，在定西市医院行CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，给与牵引治疗后，病情缓解不明显，患者为进一步治疗，遂来我院，根据病情，我科以“腰椎间盘突出症”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无腹胀、腹泻，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻 既往史：无过敏史、传染病史等,个案护理, 病历资料,重要体征： 脊柱生理弯曲存在，无后突、侧突畸形。L5棘突右侧压痛明显，右下肢直腿抬高试验（+）（30）及加强实验（+）；左侧直腿抬高试验（-），加强实
5、验（-）；双侧膝腱反射正常，右下肢跟腱反射明显减弱，左下肢跟腱反射正常，双下肢肌力、肌张力正常；右小腿后外侧感觉较对侧减退，四肢关节活动可，无关节畸形，无反常活动等，末梢血运、感觉良好。病理反射未引出。,个案护理, 身体状况,辅助检查：CT,个案护理, 身体状况,腰椎反弓， L5-S1椎间盘病变 多考虑,辅助检查：MRI,个案护理, 身体状况,L5/S1椎间盘 向右后突出,护理评估,护理目标,护理诊断,护理措施,护理评价,个案护理,术前评估,健康史 身体状况,术后评估,护理评估,手术情况 身体状况,有皮肤完整性受损的危险,躯体活动障碍,潜在并发症：椎间隙感染、脑脊液漏、神经根粘连,慢性疼痛,与
6、椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及 手术后切开疼痛有关,与术后长期卧床有关,与疼痛和手术有关,护理诊断,护理目标,病人疼痛减轻或消失 病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围 病人未发生压疮 病人未发生并发症，或并发症能够被及时发现和处理,护理措施,床头抬高20 侧卧时屈髋屈膝，双腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势，放松背部肌肉，以降低椎间盘压力 仰卧时可在膝、腿下垫枕，避免头前倾、胸部凹陷等不良姿势 俯卧时，可在腹部及踝部垫枕，以放松脊柱肌肉,卧硬板床, 术前护理,完善术前准备,适应性训练 指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰 训练床上大小便 术前备皮 肩胛下角至臀沟，左右过腋中线
7、胃肠道准备 术前禁食8-12小时，禁饮4小时 术前1日晚和次晨用肥皂水行清洁灌肠 麻醉前30分钟肌注一支阿托品,护理措施, 术前护理,心理护理,多发性硬化,护理措施, 术前护理,护理措施,术后遵医嘱吸氧、心电监护，特级护理 生命体征，警惕椎间隙感染 下肢皮肤温度、感觉、运动恢复情况 手术切口辅料无渗血 术后患者携带镇痛泵,观察病情, 术后护理,体位护理,术后平卧6-8小时，防止脑脊液外漏引起头痛，之后每2小时后轴线翻身 轴线翻身：翻身时指导病人双手交叉放于胸前，双腿自然屈曲，一名护士扶肩背部，另一名护士托臀部和下肢，同时将病人翻向一侧，肩背部及臀部用翻身垫支持,护理措施, 术后护理,妥善固定，
8、保持通畅，引流管不可扭曲、反折，防止脱落。 及时通知医生更换敷料，保持其清洁干燥 密切观察引流液色、质、量，警惕出血和脑脊液漏 每天更换引流袋,引流管护理,多发性硬化,护理措施, 术后护理,护理措施,术后6小时，无恶心，呕吐即可进食，先流质再逐渐过渡到半流质或普食 忌食生辣刺激性食物 忌食牛奶、豆浆等引起腹胀的食物,饮食护理, 术后护理,尿管的护理,防止尿管脱出，受压，扭曲 摄取足够的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性冲洗膀胱 防止泌尿系感染 每天清洁尿道口和定时更换集尿袋 训练膀胱反射功能，采用间歇式夹管方式 膀胱冲洗 膀胱功能治疗仪,护理措施, 术后护理,护理措施,促进新骨形成
9、:骨瓜提取物 保护胃粘膜：兰索拉唑 活血化瘀：丹参多酚酸盐 缓解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物 营养神经：鼠神经生长因子 镇吐：盐酸昂丹司琼注射液 止痛：地佐辛、丙帕他莫,药物应用, 术后护理,避免组织长期受压 定时翻身 保护骨隆突处和支持身体空隙处 避免摩擦力和剪切力 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 增进全身营养,预防压疮,多发性硬化,护理措施, 术后护理,功能锻炼,四肢肌肉、关节的功能锻炼 直腿抬高锻炼 防神经根粘连 腰背肌锻炼(术后7日开始) 先五点支撑法，1-2周后三点支撑法 禁忌症： 腰椎有破坏性改变、感染性疾病、内固定物植入、年老体弱及心肺功能障碍者,护理措施, 术后护理,功能
10、锻炼,护理措施, 术后护理,1、五点支撑法 2、三点支撑法 3、四点支撑法 4、飞燕式 5、下肢及腰部后伸 6、整个身体后伸,护理评价,病人疼痛减轻、消失病人未发生压疮病人未发生并发症,出院指导,指导病人采取正确的卧、坐、立、行和劳动姿势 拆线后腰部需要带腰围或腰部支具保护。 充分卧床休息，在适当的腰部保护下下床做轻度活动，但不能做提重物上下楼等活动。避免长时间保持同一姿势 加强营养 积极参加适当的体育锻炼，增强体质,谢 谢 聆 听!, 非手术治疗,骨盆牵拉,物理治疗,绝对卧床 休息,初次发作时，应严格卧床休息 卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动 3个月内不做弯腰持物动作,可以增加椎间隙
11、宽度，减少椎间盘内压， 椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫,理疗和推拿、按摩,处理原则, 非手术治疗,髓核化学溶解法,皮质激素硬 膜外注射,皮质激素是一种长效抗炎剂 可以减轻神经根周围炎症和粘连 一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因 每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程,利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶 注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间 选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根 以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状,处理原则,典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。 放射痛的肢体多为一侧，
12、仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状,坐骨神经痛,临床表现,直腿抬高试验及加强试验,直腿抬高试验 检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等,直腿抬高加强试验（Bragard征）为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此为阳性,护理措施,警惕脑脊液漏：引流袋内引流出淡黄色液体，同时病人出现头痛、呕吐等症状处理方法：及时通知医生，适当抬高床尾，去枕平卧7-10日；脑脊液期间，监测及补充电解质；预防颅内感染发生此病人并未发生脑脊液漏,并发症的观察和护理, 术后护理,护理措施, 术后护理,警惕椎间隙感染：体温升高，背部疼痛和肌肉痉挛，直腿抬高试验（+）处理方法：及时遵医嘱应用抗菌药物，并给予局部制动此病人并未发生椎间隙感染,并发症的观察和护理,多发性硬化,护理措施, 术后护理,并发症的观察和护理,警惕神经根粘连：多发生于术后1-2周， 表现为平卧时直腿抬高30，且有牵拉痛处理方法：术后指导直腿抬高锻炼此病人并未发生神经根粘连,
