《感染性休克指南解读与再思考》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克指南解读与再思考（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性休克指南解读与再思考,内容,背景资料 定义 2012年感染性休克指南解读 结合指南再认识 病例分享 总结,背景资料,巴塞罗那宣言 2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（）S：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症S2：制定管理指南，皆在改善预后。S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南 2006年，为进一步落实指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle).,背景资料,2008年，来自全球16个组织的55位国际专家应用
2、循证医学系统方法对近年来相关证据的质量以及建议等级进行再评价，对2004年指南的内容进行了更新和补充，以促进进一步改善脓毒症的预后以及对其进行再认识。2012年底由来自世界上30多种危重症医学会的68名专家参与修订，于2013年2月出版了新的脓毒症生存运动：治疗脓毒症和感染性休克国际指南,2012年9月13日是首个世界脓毒症日，全球脓毒症联盟公布的数据显示，因脓毒症死亡的人数超过了前列腺癌、乳腺癌、艾滋病死亡的总和，过去10年里，发达国家脓毒症发病率以每年8%13%的速度剧增；而在发展中国家，营养不良、贫穷、疫苗缺乏等原因导致脓毒症死亡率居高不下。,背景资料,据全球脓毒症联盟（GSA）成员协会
3、中国病理生理学会危重病医学专业委员会主任委员杜斌介绍，全球每年三千万患者罹患脓毒症。脓毒症的治疗重在及时，如果能在感染小时内得到正确诊治，患者存活率将达到以上；而在感染小时之后才去被诊治，患者的生存率下降到。由于医务人员和公众对脓毒症的认识程度较低，并非所有脓毒症患者都能接受正确的诊断和治疗，住院患者的病死率高达到。,背景资料,在美国每年感染性休克的死亡率在.【1-3】，已成为美国第十位导致死亡的原因【4】，并逐年增长，在年发病率达到93.4 万 111万例，目前的死亡率在左右，死亡人数在万左右。,背景资料,国内有关文献通过多中心、前瞻性、病例调查报道关于脓毒症休克患者总的住院病死率高达71.
4、48%，ICU的病死率为69.7%。65岁以上病人所占比例较高，达61.6%；随着年龄的增长，死亡率也逐渐上升。 另一组资料，关于中国十家大学附属医院重症监护病房重症脓毒血症流行病学研究报道，3665人进入研究，依据1992年ACCM/SCCM通过的脓毒症相关定义及序贯器官功能不全评分，共318人诊断为重症脓毒血症，发病率为8.68% 2013年荆州市中心医院ICU共收治55例脓毒症休克患者，死亡患者18例，病死率为32.7%。,背景资料,EGDT,背景资料,背景资料,EGDT,Sirs+收缩压4mmol/L,感染性休克的定义,感染性休克（septic shock）可以被认为是严重感染的一种特
5、殊类型。临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。脓毒症休克血流动力学主要特点为：体循环阻力下降，心排量正常或增多，肺循环阻力增加，组织血流灌注减少等，属于分布性休克的一种类型。-重症医学定义,感染性休克指南,初始复苏：（1）对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg， 尿量 0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%
6、； （2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,感染性休克指南,诊断 （1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测
7、指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化,感染性休克指南,血管活性药物：（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。（5）正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,感染性休克指南,皮质醇激素： （1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否
8、需使用氢化可的松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者,感染性休克指南,血制品的输注： （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心 脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使 Hb70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EP
9、O作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染性休克指南,感染引起ARDS的机械通气：（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外 （2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O； （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；,感染性休克指南,感染引起ARDS的机械通气： （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张； （7）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-18
10、0mg/dL之间。 （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,结合指南再认识,关于血压的认识 忽视微循环 关于病原学证据 实验室指标误读 注意代谢变化（血糖，酸碱，电解质） 忽视脏器损害（肾、心） 对指南几点不同看法,结合指南再认识-关于血压的认识,血压与神志：1、休克但神志清楚 ：这一类患者往往会给家属、护士、医生误导，易致黄金6小时不在ICU。出现神志障碍时再行会诊、转科或院时，可能因休克时间太长，靶器官损害严重。救治成功率非常低。还有
11、一类患者休克并神志清楚时间及病情变化有一定的特殊性，不易判断。见于原发病为恶性肿瘤晚期，免疫缺陷性疾病等的感染性休克患者。容易在诊断治疗、病情演变识别及家属沟通中容易埋下安全隐患。,结合指南再认识-关于血压的认识,血压与神志：2、休克并神志障碍 针对大多数人群，往往是感染性休克中后期表现。但有一部分患者感染性休克早期就可出现，如颅脑严重感染所致的，脑组织低灌注ICP小于80-110mmHg时间较长的，有严重低氧血症和高碳酸血症的，炎症性脑病症状明显者等等。相反，由于早期受到重视，成功机会较大。,血压与休克： 血压正常数字是多少，收缩压？舒张压？ 基础血压：血压又有哪些影响因素？应激、代偿 表观
12、血压 1996年北京协和医院陈德昌教授硕士研究生考题。,病例：患者男性、28岁，发热2天，头昏、乏力伴胸闷2小时入院，体检：T38.50C，HR126次/min，BP130/80mmHg,R38次/min,烦躁。入院后胸片检查，双肺感染，血象：白细胞：12.5109/L，中性分类：89%，血小板：8.0109，血气分析：PH7.25 ,PaCO232mmHg,PaO265mmHg,Lac.5mmol/L诊断及处理？,血压与血管活性药物：演变：多样到单一，单一的变迁，单一到多样争辩：扩容与血管活性药物谁先上？同时？稳定后容量和活性药谁先让步？真假难辨的血压：标准只有一个，是什么？血压与尿量：低血
13、压不一定无尿；血压正常或偏高；肾脏灌注不一定良好；很多感染性休克等到少尿甚至无尿时，才引起医 护人员的警觉,结合指南再认识-忽视微循环,血压与微循环（1）血压在生理状态与微循环有一定对应关系,结合指南再认识-忽视微循环,血压与微循环（2）血压在病理状态下与微循环的关系不一致，挂档现象,结合指南再认识-关于病原学证据,部分感染性休克找不到病原学证据，部分尸检才找到 始终找不到证据，有证据的意义不大 错过了找证据的时机，病程太长，抗生素使用较乱 医疗条件限制：设备、技术、人员 人为因素干预太多：家属，上级医生，经济 病情变化太快,结合指南再认识-实验室指标误读,血象：很多感染性休克患者不高，就象体温正常一样。乳酸:不高不证明没有微循环障碍，微循环改善后乳酸才升高,乳酸高低应结合疾病病理生理和其它指标综合分析血糖 ：高不一定是糖尿病，也不一定不是。肾功能：正常不一定没有肾功衰，请注意尿量。肝功能：早期白蛋白，酶学等尚可，明天就大变样。肌钙蛋白：高，不一定有心梗。,结合指南再认识-注意代谢变化（血糖，酸碱，电解质）,血糖：血糖高引起高渗，脱水，产生乳酸，容量不易控制, 感染不易控制，休克不易纠正 酸碱平衡：早期为呼碱、代酸，后期为呼酸、代酸，或其他混合性酸碱平衡失调。 电解质：低血压就会高钾吗？感染性休克患者低血压往往出现低钾、低钙休克中晚期往往出现严重电解质紊乱,
