附表 3：个案随访表卡片编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□随访状态：随访（第 ____次） （当前是否羁押：是否）失访（原因：外出拒绝随访羁押转入时地址不详.此次随访结束）查无此人（以后无需随访）患者姓名： ______________（患儿家长姓名：______________）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：男女联系： ________________________ 现住地址（详填） ： ________ 省________市________县________乡（镇、街道） __________村______（门牌号）本次被诊断为HIV 阳性以前是否还做过HIV 检测：是否（跳至下一栏）最后一次HIV 检测为阴性的时间： _______ 年_____月无 HIV 阴性检测史第一次 HIV 检测为阳性的时间： _________ 年_____月第一次 HIV 检测为阳性之前的24 个月中做过HIV 检测的次数： _________次是否已死亡：是（死亡日期： _________ 年_____月_____日）否（跳至下一栏）死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人死亡地点（单选） ：医疗机构家中或赴医院途中外地其他地点 _______ 不详死因信息收集来源（可多选）：住院记录门诊记录尸检报告死亡医学证明书出院记录临床医生乡/ 镇/ 村卫生院医生患者家属或朋友其他信息来源 ___________ 主要死因：艾滋病相关疾病死亡肺孢子菌肺炎（ PCP ）扩散性或肺外球孢子菌感染隐球菌病（隐球菌脑膜炎、肺外隐球菌病）组织胞浆菌病念珠菌感染（食管或肺、气管、支气管）巨细胞病毒感染（除肝、脾、淋巴结以外）单纯疱疹病毒感染（口唇、生殖器或肛门直肠）任何的内脏器官单纯疱疹病毒感染结核分枝杆菌感染 （肺内）肺外结核病播散性非结核分枝杆菌病（鸟分枝杆菌 - 堪萨斯分枝杆菌病）反复发生的细菌性肺炎反复发生的非伤寒沙门菌败血症弓形虫脑病慢性隐孢子虫病（肠道，伴腹泻持续>1 个月）慢性等孢子虫病非典型播散性利什曼病卡波西肉瘤伯基特淋巴瘤其他非霍奇金淋巴瘤（脑或B细胞）霍奇金淋巴瘤多发性恶性肿瘤（转移性肿瘤，淋巴瘤无法诊断）侵润性子宫颈癌其他艾滋病相关性肿瘤HIV脑病（艾滋病相关性脑病或痴呆综合征ADC ）进行性多灶性脑白质病消瘦综合征急性艾滋病感染综合征淋巴组织间质性肺炎（多见于儿童）其他艾滋病相关特指疾病和综合症艾滋病无关死亡心脑血管疾病恶性肿瘤呼吸系统疾病内分泌营养代谢疾病丙型或乙型肝炎其他消化系统疾病其他艾滋病无关疾病死亡自杀吸毒过量药物毒副反应其他非疾病外因死亡( 损伤等 ) 艾滋病抗病毒治疗药物毒副反应无法判定（死亡个案随访到此结束）过去 6 个月有无以下艾滋病相关临床表现（可多选）：无不适临床表现原因不明发热持续1 个月及以上原因不明腹泻持续1 个月及以上最近 3 个月内体重下降10% 以上成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹半年内活动性肺结核或/ 和肺外结核咳嗽、咳痰持续1 个月及以上其他艾滋病相关性疾病_______ 一 个 病 例 只需填写一次病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日）自上次随访以来配偶/ 固定性伴变化情况：既往有配偶 / 固定性伴，现无配偶/固定性伴仍无配偶 / 固定性伴既往有配偶 / 固定性伴且配偶/固定性伴未变更既往有配偶 / 固定性伴但配偶/ 固定性伴已变更既往无配偶 / 固定性伴，现有配偶/固定性伴当前配偶 / 固定性伴感染状况：未查/ 不详阴性阳性检测结果不确定若已检测，检测日期______年____月____日若当前配偶 / 固定性伴感染状况为阳性，其卡片编号为：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□子女检测状况：子女数______（其中阳性 ______人，阴性 ______人，检测结果不确定______人，未査 /不详 ______人）现在是否为同伴教育员：是否过去 3 个月，是否每次发生性行为都用安全套：是否未发生性行为如果回答“否” ，在最近 3 个月有 ______人与您有过性行为？过去 3 个月，是否每次与配偶/固定性伴发生性行为时都用安全套：是否未与配偶 /固定性伴发生性行为过去 3 个月，是否共用过注射器注射毒品：是否无注射吸毒行为如果回答“是” ，在最近 3 个月有 ______人与您共用过注射器？过去 3 个月，是否参加针具交换：是否无注射吸毒行为如果回答“是” ，在最近 3 个月交出针具 ______支/ 换回针具 ______支？目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是（社区美沙酮维持治疗编号：□□□□□□□□□□□□□）否若为育龄妇女，目前为：孕期产后非以上 2 种情况若在“孕期”或“产后” ，在孕期、产时、产后是否为预防母婴传播服用抗病毒治疗药物？是否过去 6 个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织或个人的关怀、支持和服务：宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：是（获得安全套____个/ 获得宣传材料 ____份）否药物提供（提供抗机会性感染药物）：是否关怀救助（经济支持、生活帮助）：是否本次随访是否出现以下结核病可疑筛查症状：咳嗽、咳痰持续2 周以上是否反复咳出的痰中带血是否反复发热持续2 周以上是否夜间经常出汗是否无法解释的体重明显下降是否经常容易疲劳或呼吸短促是否淋巴结肿大是否过去 6 个月是否接受过结核病检查：是（肺结核肺外结核未患结核结果不清楚）否目前是否接受国家免费艾滋病抗病毒治疗：是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□□□□□□）否自上次随访以来，做过CD4+检测 ____次（最近一次CD4+检测结果： ______个/ μl ；检测日期： ______年____月____日；检测单位 __________________）随访执行单位：_____________ 随访责任人： ___________ 随访日期： ______年____月____日备注：“个案随访表”填表说明卡片编号 ：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。
通过系统自动打印“个案随访表”或直接将网络自动生成的编号抄写至此处随访状态 ：在相应的内容前打√若选择“随访”，应填写随访次数，同时必须选择其当前是否羁押选择“是”指目前仍在羁押场所内羁押；选择“否”指目前非羁押或既往羁押本次随访时已释放失访”是指在既定随访期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于种种原因无法被随访到，随访责任人无法了解他们的状况选择“失访”后必须选择其失访原因， “外出”、 “拒绝随访” 、 “羁押”和“转入时地址不详”只能选其一 “外出”指随访期间通过艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家属或知情人告知其不在本地； “拒绝随访”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于种种原因不愿接受本次随访； “羁押”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人因目前在羁押场所内羁押而无法随访到； “转入时地址不详”指在转介的过程中，转出地随访责任人未详细填写转入地址若本人未随访到，但通过知情人或随访等方式可获得其有关信息，完成随访内容，则不属于“失访”对于暂时未找到但非“查无此人”的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人，每到既定的随访日期仍应进行随访查无此人”指首次随访时通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系均为虚假信息，无法联系到被随访人的情况。
若首次随访状态确定为“查无此人” ，此后无须继续随访患者姓名、性别、身份证号、联系、现住地址五项内容可按照“艾滋病综合防治信息系统”个案随访中相关信息进行填写，如有变更需及时更正或补充患者姓名 ：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证或户口簿登记的姓名填写，如艾滋病病毒感染者或艾滋病病人为14 岁以下的未成年人，则应填写其家长的姓名性别：在相应的内容前打√身份证号 ：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份证填写联系 ：每次随访都必须询问其变动情况应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位号码现住地址 ：每次随访都必须询问其变动情况应填写艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前实际居住并能够随访到的详细地址，可以是家庭住址，也可以是临时住址，如医院、租住的民房或宾馆若为临时住址，还应填写其他长期居住的现住地址，或询问其迁移动向并记录于备注中本次被诊断为HIV 阳性之前是否还做过HIV 检测 ：指本次 HIV 检测之前（不包含本次HIV 检测） ，是否做过HIV 检测在相应的内容前打√回答为“否”，则直跳转至下一栏目2013 年 1 月 1 日以后新发现的病例都应询问其既往HIV 检测史信息， 并填写在第 1 次随访表中。
2011 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日期间上报的可随访的病例，必须在 2013 年内随访中询问该问题，并补充填写在相应的随访表中最后一次HIV 检测为阴性的时间：对于有既往HIV 检测史的人，填写最后一次HIV 检测结果为阴性的年月 若唯一的一次既往检测结果为HIV 阳性，则在“无 HIV 阴性检测史”前打√第一次 HIV 检测为阳性的时间：既往曾经接受HIV 检测，结果为阳性者，填写第一次HIV 检测为阳性的年月第一次 HIV 检测为阳性之前的24 个月中做过HIV 检测的次数 ：对于有既往HIV 检测史的人，填写第一次HIV 检测为阳性之前的24 个月里，做HIV 检测的次数是否已死亡 ：若已死亡，填写实际死亡的公历日期死亡时病程阶段：艾滋病病毒感染者或艾滋病病人死亡时，被诊断的艾滋病病程结果主要死因 ：按法定死因确定机构或部门（如医院、公安部门等）确定的死亡原因填写，如无上述依据，按随访时了解死亡相关信息填写只有在“艾滋病综合防治信息系统”中该病例的疾病名称为“艾滋病” 时，主要死因才能填写为“艾滋病相关疾病死亡”过去 6 个月有无以下艾滋病相关临床表现：可以多选，结合观察结果和询问情况，在相应的选项前打√。
艾滋病相关性疾病包括：严重的细菌性感染、播散性非结核分枝杆菌感染、念珠菌病、隐球菌病、肺孢子虫肺炎，播散性真菌病、巨细胞病毒感染、带状疱疹病毒感染、弓形虫脑病、卡波西肉瘤和非何杰金淋巴瘤等病程阶段 ：根据《艾滋病和艾滋病病毒感染诊断标准》（WS 293-2008 ） ，在随访时按实际已诊断情况选择艾滋病确诊日期”在随访时首次被诊断为艾滋病病人的情况下填写自上次随访以来配偶/ 固定性伴变化情况：配偶 / 固定性伴包括艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的配偶或同居者根据上次随访至本次随访之间配偶或固定性伴实际变化情况填写当前配偶 / 固定性伴感染状况： “自上次随访以来配偶/ 固定性伴变化情况”选择“既往有配偶/ 固定性伴且配偶/固定性伴未变更” 、 “既往有配偶 / 固定性伴但配偶/ 固定性伴已变更”或“既往无配偶/ 固定性伴，现有配偶/ 固定性伴”时填写此项根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人配偶检测信息，在相应选项前打“√”若配偶为阳性，需填写配偶卡片编号若已检测，检测日期_____年___月___日：当前配偶 / 固定性伴感染状况填写了“阴性、阳性、检测结果不确定”后，需要填写该次检测的具体日期。
子女检测状况：根据艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息填入相应的内容现在是否为同伴教育员：同伴教育员指该类人群中经过选择、强化培训，并在所属人群中协助开展艾滋病防治工作的人员过去 3 个月，是否每次发生性行为都用安全套：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人过去3 个月发生性行为时安全套的使用情况（包括婚内、婚外）如果过去3 个月未发生过性行为，选择最后一项过去 3 个月，是否每次与配偶/ 固定性伴发生性行为时都用安全套：当配偶 / 固定性伴变化情况选择“既往有配偶/ 固定性伴且配偶/ 固定性伴未变更” 、 “既往有配偶/ 固定性伴但配偶 / 固定性伴已变更”或“既往无配偶/固定。