肝脏超声诊断第一部分

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1、肝脏疾病超声诊断,山东省医学影像研究所李吉昌,第一节 概述,一、超声诊断要求与方法（一） 基本要求针对性 系统性客观性 科学性独立性,1、针对性,应根据申请单提出的问题进行有目的、有重点的全面检查，并尽可能给予肯定或否定的应答，即使不能应答也应实事求是的加以说明。,2、客观性,应当确切地描述以下客观表现：病变部位：形态、大小、数目及邻近结构;回声特点：边界、内部及后方回声；动态变化：体位、呼吸及推压时的变化;阴性所见：重要的阴性所见。,3、独立性,应根据声像图的客观表现进行分析，任何结论都不能离开声像图的客观表现，切忌随意附和或臆测。,4、系统性,对某些病变要进行系统的追踪或复查来证实最初的诊

2、断，提出复查的目的和日期。 提出进一步检查的最佳方法，并向临床提出必要的建议 。,5、科学性,对病变图像的拍摄：要突出重点、画面要真实高质、标记分明。 报告书写：应注意其科学性、针对性及规范化。结论要适当、客观、可靠性,（二）诊断思路1、金字塔式：当显示一种异常声像时，瞬间想起与此种征象类似的一系列病变。 2、排除法：在以上方法的基础上，然后逐一进行排除，最后剩下一个与此种声像图相吻合的疾病。,3、转移法：若此种征象既不象这，又不象那时，要么紧密结合临床作出有倾向性的提示；要么建议有针对性的进一步检查再发出较为贴切的报告。,二、声像图描述和常用术语,超声图像的描述力求简洁、明了，采用科学的规范

3、的术语。,（一）回声强弱的描述,1、应注意的问题正确的声像图术语应限于声学范围，而不要将那些具有鲜明光学概念的名词如“强光点”“强光团”“强光带”等引进声像图的术语中，以上这些在国内常见，但国外文献中几乎查不到。,2、回声类别,高水平回声或强回声； 中等回声； 低水平回声或弱回声。 无回声 这种描述方法与国外学者的看法一致。,（二）回声分布的描述,“均匀分布”和“不均匀分布”(均匀性和非均匀性)或用“密集”“稀疏”“散在”等来形容病变内回声分布均匀或不均匀,也可用均质性或非均质性来形容。,(三)异常回声的描述.,1、点状回声：细点状回声可用散在、弥漫、局限描述。较粗大点状回声，一般指直径23m

4、m大小的点状回声。 2、斑片、斑点状回声：通常代表均质性结构，可以是弥漫的或散在的。,3、团块状回声：形容较大的实性肿物及结石等。 4、线条状回声：常用来形容脏器边缘的包膜、囊肿内的分隔回声。 5、高衰减界面回声：如较大的结石、胎头颅骨、钙化的囊壁，不宜用“明亮的光环”等光学字样。,（四）据某些物形特征描述.,1、靶环 2、牛眼征 3、假肾征 4、慧星尾征 5、面包圈征 6、“面团征” 7、“驼峰征”等,三、超声结论,（一）正确超声结论的决定因素 1、具有坚实的超声物理学基础和解剖及断层解剖学基础。还应具有较丰富的临床知识及必要的影像诊断技术。 2、正规的超声仪器操作，认真细致的检查。 3、对

5、所获全部资料进行系统、全面地分析。,（二）超声诊断结论的类别 超声诊断的结论是多样的，它包括解剖部位的诊断、物理性质的诊断及病理性质的诊断，有的结论很明确或比较明确；有的就不明确；还有一部分明确而另一部分不明确。因此，结论的做出要具有科学、客观性，可靠性，实际性。,1、明确的结论,某些病灶的声像图具有高度特异性、准确性、可重复性，故可作出充分肯定或否定的结论，如结石、囊肿等。,2、部分明确的结论,如肝内发现囊性病变,提示囊性病变的解剖部位和明确的物理性质。但当作出物理定性诊断时,则面临诸多选择,如“单纯囊肿”“包虫囊肿”“脓肿”“血肿”等。,3、不明确的结论,如果发现异常回声，而又不典型，故难

6、以下肯定的结论，此时，可对声像图客观描述，然后结合临床作出恰如其分的推断，如肝左叶局限性异常回声，局限性脂肪肝，血管瘤不能除外，建议CT进一步检查。,四、超声伪像（伪差）,（一）伪像的定义声像图中回声信息的增添、减少或失真称之为伪像。 （二）识别伪像的意义避免伪像引起的“超声误区” 误诊、误释、漏诊及漏检。,（三）伪像产生的因素 1、与反射有关的因素 （1）混响 （2）镜面 2、与折射有关的因素 （1）棱镜效应（折射伪像） （2）回声失落、侧边声影,3、与声衰减有关的因素 （1）后方增强（透声性） （2）后方衰减（声衰减） 4、与声束有关的因素 （1）部分容积效应 （2）纵、横向分辨力限制 （

7、3）声场限制 近场盲区；聚焦 区 增强；非聚焦区扩散,5、旁瓣效应 6、仪器与探头质量 7、外界干扰 8、仪器调节因素,（四）常见伪像,1、混响（多重反射） 可发生于近探头的高反射界面与探头之间（外部混响），亦可发生于远离探头高反射体的内部（内部混响） （1）外部混响 囊肿、胆囊、气体等 （2）内部混响 胃肠气体、体内金属异物 “慧星尾征”,2、部分容积效应,超声扫描的声束有一定的宽度，所获超声图像代表一定厚度范围内体层容积中回声信息在厚度方向的叠加。如囊肿合并出血、感染、化脓等。,3、旁瓣伪像,探头发射的声束有主瓣和旁瓣之分。人们利用主瓣进行超声扫查成像。而旁瓣是超声束的一部分，其也会接收来

8、自不同方向的回声，声像中出现“披纱征”，又称“狗耳征”。,4、镜面伪像,产生原理与光学中的镜像产生的原理相同。当声束遇到反射界面如膈肌时，声波在该界面似一镜面返回探头，从而产生伪像。,5、折射伪像,声束遇到两种相邻声速不同的组织构成的倾斜界面时，会发生折射，如胆囊双边。,6、回声失落（临界角伪像）,当声束与界面倾斜达到或超过临界角时，则好像遇到了镜面而发生反射，透射进入第二介质的声能为零，于是产生声影，如声像中的等号征、囊肿的侧壁等。,7、其它伪像,如：与声衰减有关的伪像；近场盲区引起的伪像及声束和散射体引起的伪像等。,（五）CDFI伪像,1、伪像产生原因 （1）衰减和穿透力：血流信号前多后少

9、 （2）频率滤波调节 （3）重复频率限制 ：方向倒错，彩色镶嵌 （4）取样角度 ： 过大无信号，流速不均,（5）取样容积大小: 过大管壁噪音信号多，过小流速代表性差 （6）取样框设置: 过大敏感性降低或出现异常血流,2、多普勒超声伪像分类 （1）该有血流无彩色或少彩色信号 （2）少血流区出现多血流信号 （3）无血流区出现彩色信号 （4）信号颜色与深度变化,3、常见伪像 （1）彩色多普勒信号“外溢”伪像：主要由增益过高和脉冲重复频率（PRF）设置过低引起。 （2）彩色混叠伪像：脉冲重复频率（PRF）过低，高频探头探测深在的血管。,（3）多谱勒闪烁伪像：如心脏大血管搏动的影响。 （4）多普勒快闪伪

10、像：多见于表面有结晶的、不光滑的尿路结石，堆积的小气泡（彩色信号位于结石的表面及声影内）,第二节 肝脏超声检查,肝脏是腹部超声检查频率最高的靶器官之一。肝脏超声检查作为影像技术的重要组成部分，应建立科学规范的检查方法，制定共同遵守的检查模式，规范的检查便于复查、追踪随访和质量实施、监督与管理。,一、肝脏大体解剖,（一）位置：大部位于右上腹，延达左上腹，上界右锁骨中线第五肋上缘，下界齐肋缘，腹中线达剑突与脐中点。 （二）形态：呈右半部宽厚，左半部窄薄的楔形。 （三）大小：人体最大的实性器官，重约12001500g。左右径约28.5cm，厚约5.8cm。,（四）解剖分区：1、左右半肝划分法： （1

11、）正中裂将肝脏分为：A：左半肝B：右半肝,2、五叶划分法 （1）右侧叶间裂将右半肝分为：A 右前叶B 右后叶 （2）左侧叶间裂将左半肝分成：A 左内叶B 左外叶 （3）静脉韧带界定：A 肝尾状叶,3、肝段分法（1）右侧段间裂将右后叶分为：A：右后叶上段B：右后叶下段 （2）左侧段间裂将左外叶分为：A：左外叶上段B：左外叶下段,（五）功能解剖分段,1、 couinaud分法依据：段是库氏分法中最小的解剖单位，是根据门静脉及肝静脉分支的空间三维概念。每一段有其自己的血供及胆汁的回流系统。其中央区有一门静脉分支，周边有一肝静脉分支。,2、具体分法：三条主肝静脉所在的纵向平面将肝分成4部分。左右门静脉

12、连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶分为上下段，共分8段。 3、分布规律：门静脉分支与分段的关系：呈逆时针旋转记录。,（六）解剖分段与功能分段对应关系：解剖分段 功能分段尾状叶 1左外叶上段 2左外叶下段 3左内叶上段 4左内叶下段 4,解剖分段 功能分段 右前叶下段 5右前叶上段 8右后叶下段 6右后叶上段 7,（七）肝脏血管,1、肝脏的血管：（）肝静脉（副肝静脉）（）门静脉（）肝动脉,1.肝静脉,（1）二维声像表现1)肝静脉管壁薄，细小分支不易显示，而 以肝实质回声为其边缘，粗大静脉尤其是近下腔处者静脉壁呈略强回声，线状。2)左、中、右三支 3)右后下缘静脉（内径可达1.8cm）4)肝短静

13、脉或肝小静脉,5)肝静脉变异：肝静脉多数有左、中、右3条,约70%左肝静脉有变异,近30%的人超过3条,少于3条者少见,走行于肝裂隙中。 6)肝静脉的特点：肝静脉没有静脉瓣。,（2）CDFI表现1)血流特点：离肝血流；流速较低。2)血流色彩：兰色血流信号。3)信号亮度：随心动和呼吸周期而改变。,（3)脉冲多普勒表现,1)血流频谱类型：多数呈三相波形,包括S波、D波及a波。有的人可有V波和C波。有学者分为四型：三相型，四相1型，四相2型，五相型。A ：S波 为第一个负相波，始于心电图R波之后，止于T波之末，为心室收缩心房充盈，腔静脉血回流右房，肝静血离肝而形成。,B ：D波 始于T波之末，止于P

14、波开始，心室舒张早中期，右房血液迅速流入右室，肝静脉继续流向下腔静脉，产生第二个负相波。C：a波 始于P波之后约60ms，右房收缩致右房内部分血液返回腔静脉，波及肝静脉产生的正向小波。2)影响因素： 有时受呼吸心跳的影响在S波与D波之间出现正相的小V波而成四相波型。吸气时各相加快，呼气时减慢流速 。,a,（4）肝静脉测量方法：A 测量部位：距下腔静脉入口24cm处。 B 肝静脉流速：收缩期平均流速29cm/s, 舒张期平均流速22cm/s。收缩与舒张期血流速度之比值约 为1.4。,2.门静脉,（1）二维声像表现 1）门静脉管壁厚、强，管腔内为无回声。2）由肝门至周边渐变细，呈“树枝”状分布。3

15、）门静脉形态分布：A：“工字”型结构B：“Y”样结构结构C：右前叶支 与门脉右肝呈垂直关系，与胆囊长轴呈平行关系。,（2）门静脉测量测值1）测量方法A 体位： 平卧平静呼吸B 测量部位门脉主干（下腔静脉前方段门静脉）、矢状部及右干。2）正常测值 A. 平静呼吸 1.3cm（或 1.4cm）B. 深吸气1.6cm,（3）影响因素：1）体位：2）呼吸：门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉对呼吸的反应 ： 从平静呼吸到深吸气增加20%100%。 增加20%，提示门脉高压症，特异性100%，敏感性81%。,（4）门静脉脉冲多普勒. 1）特点：A 连续性低速带状频谱。B 期相性(波动性)血流 2）流速:A 空腹 1520cm/s。B 进午餐后 22.328cm/s。平均 15.34.0cm/s。,3）血流量（ml/min）男 女 平均值965+303 813+239 889+2844）禁食对门静脉的影响：内径（cm） 流速（cm/s） 血流量（ml/min） 禁食间 1.17+0.22 16.29+3.16 1122.00+708.00 禁食后 1.38+0.25 22.72+4.88 2034.60+757.80 附：门脉流量计算公式：,