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1、,胆色素的代谢与黄疸,主要内容,1.胆色素的概念 2.胆红素在肝中的转变 3.两种胆红素的区别 4.胆红素在肠道中的变化 5.胆红素与黄疸 6.案例分析,胆色素的概念,胆色素是体内铁卟啉类化合物的主要分解代谢产物。,铁卟啉化合物（血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素等）,胆色素,胆绿素（深绿色） 胆红素（橙黄色） 胆素原（无 色） 胆 素（黄褐色）,胆素原族化合物无色外，其余均有一定颜色，故统称胆色素。,胆红素的来源,铁卟啉化合物（血红蛋白等）,衰老红细胞（80%）无效红细胞等（20%）,珠蛋白,血红素,降解为氨基酸重复利用,血红素加氧酶,胆绿素,胆绿素还原酶,胆红素,胆红素在血液中的运输,胆红素,+
2、,血浆清蛋白,胆红素-清蛋白复合体,胆红素：脂溶性，难溶于水,（这种结合是非特异性，非共价可逆性的）,运输到肝,由于某些有机阴离子可与胆红素竞争性的结合清蛋白，使胆红素游离。过多的游离胆红素易穿透细胞膜进入细胞，尤其是脑部基底核的神经细胞，干扰脑的正常功能，称为胆红素脑病或核黄疸。因此，这种结合仅起到暂时性的解毒作用，其根本的解毒依赖于肝与葡糖醛酸结合的生物转化作用。故把血液中与清蛋白结合的胆红素称为未结合胆红素（或血胆红素，游离胆红素，间接反应胆红素，间接胆红素）,胆红素在肝中的转变,胆红素-清蛋白复合体,清蛋白,胆红素,肝细胞,与配体蛋白结合,胆红素-Y蛋白（主） 胆红素-Z蛋 滑面内质网
3、,胆红素葡糖醛酸二酯 胆红素葡糖醛酸一酯,分泌入胆,这是一种根本性的生物转化解毒方式。把这些在肝与葡糖醛酸结合转化的胆红素称为结合胆红素。,两种胆红素的区别,*重氮试剂反应又称凡登白反应，临床检验已停止使用。,胆红素在肠道中的变化及肝肠循环,葡糖醛酸胆红素,胆汁分泌 入肠,回肠下段和结肠,细菌作用 脱去葡糖醛酸基 并还原,d-尿胆素原 中胆素原,粪胆原素,胆素原,d -尿胆素 i - 尿胆素粪胆素,胆素,（黄褐色）,排除体外,10%20%,肠粘膜细胞重吸收,肝,门静脉,90%,10%,进入人体循环经肾小球滤出随尿排除，称为尿胆素原,胆红素与黄疸,正常人血清胆红素总量为：3.417.1mol/L
4、 80%：未结合胆红素（有毒，脂溶性，易进入细胞，尤其 对富含脂内的神经细胞造成不可逆的损伤。） 20%：结合胆红素 体内胆红素生成过多，或者肝细胞对其处理能力降低都会引起血浆胆红素含量增多。含量超过17.1mol/L称为高胆红素血症。 胆红素为橙黄色物质，过量的胆红素可扩散进入组织造成组织黄染，这一体征称为黄疸。,黄疸病症,临床上表现为巩膜、黏膜、皮肤及其他组织被染成黄色。因巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素有较强的亲和力，故黄疸患者巩膜黄染常先于黏膜、皮肤而首先被察觉。,三种类型的黄疸比较,1.溶血性黄疸 2.阻塞性黄疸 3.肝细胞性黄疸,黄疸症可根据血红素代谢过程分为三类：,血红素代谢过
5、程,血红素 胆绿素胆红素胆红素-清蛋白复合体葡糖醛酸胆红素,（结合胆红素）,排出体外 胆素 胆素原 结合胆红素,血液,单核吞噬系统细胞,血液,入肝细胞 UGT催化,通过肝内（外）胆管分泌入胆,胆囊,排入肠道 细菌作用,肠道下段 空气氧化,胆素原 肠肝循环,尿胆素原,深绿色,橙黄色,橙黄色,橙黄色,无色,黄褐色,黄褐色,尿胆素,黄褐色,无色,溶血性黄疸是由于大量红细胞破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌的能力，另一方面，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中滞留，超过正常的水平而出现的黄疸。,溶血性黄疸,溶血
6、性黄疸,血红素 胆绿素胆红素胆红素-清蛋白复合体葡糖醛酸胆红素,（结合胆红素）,排出体外 胆素 胆素原 结合胆红素,血液,单核吞噬系统细胞,血液,入肝细胞 UGT催化,通过肝内（外）胆管分泌入胆,胆囊,排入肠道 细菌作用,肠道下段 空气氧化,胆素原 肠肝循环,尿胆素原,深绿色,橙黄色,橙黄色,橙黄色,无色,黄褐色,黄褐色,尿胆素,黄褐色,无色,一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多、以非结合胆红素增高为主，尿
7、胆原（+）、尿胆红素（-）、骨髓中红系增生明显等表现，据此做出诊断。,溶血性黄疸症状,肝细胞性黄疸是由于肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素(UCB)滞留于血中，而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素(UCB)转变为结合胆红素(CB)，同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，致使结合胆红素(CB)不能正常地排入细小胆管而反流入血，结果发生黄疸，其中以结合胆红素(CB)增高为主。亦可因肝细胞肿胀，汇管自渗出性病变与水肿以及削胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而返流进入血循环中，致血中结合胆红素(CB)增加而出现黄疸。,肝细胞性黄疸,肝细胞性黄疸,血红素 胆绿素胆红素胆
8、红素-清蛋白复合体葡糖醛酸胆红素,（结合胆红素）,排出体外 胆素 胆素原 结合胆红素,血液,单核吞噬系统细胞,血液,入肝细胞 UGT催化,通过肝内（外）胆管分泌入胆,胆囊,排入肠道 细菌作用,肠道下段 空气氧化,胆素原 肠肝循环,尿胆素原,深绿色,橙黄色,橙黄色,橙黄色,无色,黄褐色,黄褐色,尿胆素,黄褐色,无色,1肝病本身表现如急性肝炎者，可有发热、乏力、纳差、肝区痛等表现；慢性肝病者，可有肝掌、蜘蛛痣、脾脏肿大或腹水等。 2皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色，皮肤有时有瘙痒。 3血清总胆红素升高，其中以结合胆红素升高为主。 4尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，同样粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如。,肝细
9、胞性黄疸症状,阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。,阻塞性黄疸,阻塞性黄疸,血红素 胆绿素胆红素胆红素-清蛋白复合体葡糖醛酸胆红素,（结合胆红素）,排出体外 胆素 胆素原 结合胆红素,血液,单核吞噬系统细胞,血液,入肝细胞 UGT催化,通过肝内（外）胆管分泌入胆,胆囊,排入肠道 细菌作用,肠道下段 空气氧化,胆素原 肠肝循环,尿胆素原,深绿色,橙黄色,橙黄色,橙黄色,无色,黄褐色,黄褐色,尿胆素,黄褐色,无色,陶土色,皮肤呈暗黄或绿褐色，因 胆盐在血中滞留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，
10、尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、 胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣 、 出血倾向 、 骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现黄疸颜色加深，胆囊肿大，但无压痛感。,阻塞性黄疸症状,三种黄疸比较,案例分析,患者男性，69岁，因“腹痛、腹胀5个月，皮肤、巩膜黄染1个月”入院，小便黄如浓茶，大便呈陶土色。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染。B超检查提示肝胆大小正常，肝内胆管、胆总管、主胰管扩张，胰头后方实性包块，考虑壶腹周围占位病变。 实验室检验：血清总胆红素406molL，结合胆红素397.4molL，未结合胆红素8.6molL，尿胆红素+，粪胆原、尿胆原阴性。
11、初步诊断为阻塞性黄疽，胰腺癌。,案例分析,1哪些原因可以导致阻塞性黄疸？还需要做哪些辅助检查帮助确诊阻塞的原因？,一.良性病因（最常见）1.胆管结石或胆囊结石，结石阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。2.慢性胰腺炎病人形成腺头部假性肿瘤，从外压迫胆管。3.胆管因发炎或手术造成狭窄。4.其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆道，造成黄疸，等。 二.恶性病因1.胆管本身或胆囊恶性肿瘤（胆管癌）。2.胰脏头部癌。3.十二指肠乳头癌。4.肝癌栓塞子堵住管道，即黄疸型肝癌。5.癌症病患胆管旁边肿大的淋巴结压迫胆管造成堵塞。对此，我们可以用B超、CT、PTC（经皮肝穿刺）、MRCP（磁共振胰胆管成像）等有创
12、或无创的影像学检查措施，以便明确梗阻原因。,案例分析,2阻塞性黄疸导致全身皮肤、巩膜出现黄染的原因是什么？,由于肝内胆总管扩张，主胰管扩张，血液中的胆红素过多，过量的胆红素可扩散进入组织造成组织黄染，导致身皮肤、巩膜出现黄染。,3为什么血清总胆红素和结合胆红素明显增高而未结合胆红素没有增高？,100ml血浆清蛋白可以结合25mg胆红素，血浆清蛋白结合胆红素的潜力很大，不与清蛋白结合的胆红素量很少，然后胆红素-清蛋白入肝，故未结合胆红素没有增高。,案例分析,4为什么小便黄如浓茶，大便呈陶土色，而尿胆红素+，粪胆原、尿胆原阴性？,胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠道形成胆原素和进而形成粪胆素，因此粪便呈陶土色，尿液浓茶样随黄疸加深而症状加深。阻塞性黄疸主要是直接胆红素可与葡糖醛酸结合溶于水并从尿中排出，故尿胆红素+，粪胆原，尿胆原阴性。,
