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1、肾移植受者的选择和术前准备,北京大学泌尿外科研究所 韩文科,ESRD原发病的种类,慢性肾小球肾炎 肾囊性疾病 遗传性肾炎 糖尿病肾病 肾结核,慢性肾盂肾炎 间质性肾炎 血管性疾病 狼疮性肾炎 肾肿瘤,肾移植的禁忌症,散在恶性肿瘤 慢性呼吸衰竭 严重尿路畸形 凝血机制障碍,顽固心力衰竭 严重血管疾病 顽固慢性感染 精神病,移植前的透析问题,尿毒症早期病人可以不透析直接肾移植 透析种类不同不影响存活率 纠正贫血和低蛋白血症 消除胸水、腹水和心包积液 移植前24小时内充分透析,肾移植受者的免疫学评估,ABO血型的配型同输血原则 HLA的分型及配型 类抗原：A、B、C 类抗原：DP、DQ、DR 受者体
2、内抗HLA抗体的筛查（PRA） 移植前交叉配型,高龄患者的术前准备,长期血透为主 高血压、动脉硬化、心脑血管疾病 糖尿病 透析时间不要过长,糖尿病肾病肾移植的选择,存活率（%） 一年 三年 透析 76 37 肾移植 63 58 长期血透：脑出血、眼底出血 长期腹透：腹膜炎、瘘口感染,免疫抑制剂对糖代谢的影响,皮质类固醇 促进糖原异生 减少肌体对葡萄糖的利用 钙神经蛋白抑制剂 降低胰腺血流 抑制胰腺b细胞的生理功能,糖尿病病人肾移植的术前准备,诊断早期和隐性糖尿病 合理应用胰岛素 控制感染 注意水电解质平衡，警惕HNDC,心血管病病人的术前准备,水钠潴留性高血压：充分透析 肾素依赖性高血压：切除
3、双肾 心包积液：充分透析+改善贫血 控制心力衰竭 纠正心律紊乱,原肾切除问题,顽固性肾感染 巨大多囊肾影响移植肾的安放，或严重 出血感染 顽固性高血压 肾结核 肾肿瘤 失功移植肾,尸体供肾的选择和尸体取肾术,尸体供肾的条件,年龄不超过60岁 无全身细菌或病毒感染 无明显的高血压、糖尿病或血液疾病 无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病 ABO血型相同或同输血原则 交叉配型小于10% HLA尽量相配,供体术前准备,提前取血 血型鉴定 HLA分型 肝肾功能测定 感染筛查 心跳停止前 静脉或肌肉注射肝素100mg4支,尸体肾缺血时间,热缺血时间 供肾血液循环停止到接受冷灌注之间的时间 热缺血小于10分钟，早
4、期排尿率95%以上 热缺血大于30分钟的供肾不可使用 冷缺血时间 供肾在04保存或连续灌注的时间 冷缺血时间的限度与保存液和保存方法有关,尸体肾取肾方法,双肾分别切取法 快速，游离范围小 易损伤变异或多支的肾血管 双肾同时切取法 对肾血管损伤小，保留下腔静脉可以做右肾静脉延长，保留主动脉有利于多支动脉吻合 稍费时和复杂 原位灌注后取肾法 明显缩短热缺血时间 需要较多材料和灌注液,灌注方法,肾保存液 Collins液、Euro-Collins液、Hc-A液、 UW液 用前保持在04 灌注管：硅胶管 灌注压：100mmHg左右 灌注量：每侧300500ml,供肾保存方法,单纯低温保存 方法简单 保
5、存时间最好在30小时以内 持续低温灌注保存 用510保存液持续灌注 可以延长供肾保存时间 设备复杂、昂贵 临床少用,取肾注意事项,动作轻柔，避免暴力挤压、牵拉，以免造成肾脏损伤和肾血管撕裂伤 游离时尽量保留肾周及输尿管周围脂肪组织 解剖清楚，动作准确迅速，避免误伤 灌注压力适中，不要过分揉搓肾脏 灌注不良时应注意是否灌注管插得过深，是否有多支动脉,肾移植手术,供肾修整,必须在低温条件下修肾 分辨左右肾，将两肾分开 去除肾周及输尿管周围多余脂肪 游离肾血管 处理多支动脉 延长右肾静脉 再次灌注,植肾术,麻醉 全麻或连续硬膜外麻醉 避免使用血管收缩药 颈内静脉插管监测CVP 移植肾开放血流时，血压最好维持在140/90mmHg 平卧位 留置F16Foley尿管，注入庆大霉素生理盐水16万单位/200ml,肾移植切口及髂血管的暴露,初次肾移植均选择右髂窝 Alexander切口最为理想 切断结扎腹壁下血管和子宫圆韧带 尽量保留精索 暴露髂血管时应小心结扎血管周围的淋巴管,血管吻合,供肾静脉-髂外静脉端侧吻合 连续缝合 供肾动脉-髂外动脉端侧吻合 供肾动脉-髂内动脉端端吻合 连续或间断缝合 缝线：5-0Prolene,输尿管植入术,输尿管植在同侧膀胱前壁 均采用膀胱外输尿管粘膜下隧道法吻合 放置或不放置输尿管支架 现多使用内支架 缝线：4-0Vicryl,
