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1、,神经内二科刘晓丹,脑出血的护理,病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。,病 因,发病机制高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,发病机制和病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,发病机制和病理变化,临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血量
2、30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现
3、颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,血常规WBC增高。,尿常规蛋白尿及尿糖阳性。 血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。,辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,辅助检查,脑脊液（非常规检查）外观呈血性（
4、血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。,辅助检查,患者乔延菊，女，44岁，患者以“意识障碍3小时”为代主诉于2012年10月14日23时15分急诊平推入病房。T:36.6 P:88次/分 R:20次/分 BP:120/78mmhg ，患者神志清楚，精神差，情绪稳定，言语清晰，尚流利，四肢肌力5级弱，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5，对光反应灵敏。入院后持续吸氧2升/分，持续冰帽4度头部应用，持续心电监护示：窦性心律，律齐，心率波动在70-10次/分之间，血氧饱和度97%。经骨科会诊后，行肋骨固定带制动,病人资料,行头颅CT、右肩关节CT示:1、
5、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血2、颅底骨折、蝶窦内积液3、右侧第3、4、5肋弓，第6后肋断裂，肩胛骨、肩胛下角碎裂 血常规：白细胞 15.3x10 9/l（4-6） 血红蛋白 101 （113-151） 红细胞压积 30.7 (33.5-4.5) 中性细胞数 14.2x10 9/l 淋巴细胞比率 6.5 （20-40）凝血正常 总蛋白5.1（0.15-0.45） 谷草转氨酶 34（小于20）乳酸脱氢酶70（小于40）钠134（135-145） 钙1.94（2.1-2.25）肌酐47.9（0.81-1.45）,辅助检查,治疗要点,控制脑水肿：20甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠 止血：氨甲环酸 清除脑部自
6、由基：依达拉奉 预防应激性溃疡：奥美拉唑 维持水电解质平衡 促进骨折愈合：鹿瓜多肽 注意甘露醇的致肾衰作用和激素的的致应激性溃疡作用。,主要用药,护理诊断、措施、评价,P:颅内压增高-与有关 I：1、密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理2、按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察药物疗效及副作用3、控制液体入量和输液速度，准确记录出入量4、绝对卧床休息4-6周，床头抬高1530。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视 O:患者入科后未出现颅内压增高,护理诊断、措施、评价,P:疼痛-与肋骨骨折、颅底骨折有关 I:1、教会
7、病人咳嗽的时候用双手掌按压伤处，以保护骨折部位，减少胸壁震动引起疼痛，吸气时双手放松，咳嗽时双手加压，减轻疼痛2、保持稳定情绪，焦虑的情绪易引起疼痛加深3、转移注意力，听轻音乐、聊天转移注意力4、保持环境安静舒适，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担5、必要时使用止痛药 O:患者疼痛较入院前减轻,护理诊断、措施、评价,P：自理缺陷-与绝对卧床、骨折疼痛有关 I：1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐、床上大小便等2、将病人常用物放于病人伸手可及的位置3、教会病人使用床头呼叫器以便及时呼叫护士，得到帮助 O：病人的生活需要基本得到满足,护理诊断、措施、评价,P:知识缺乏：缺乏对疾
8、病的认识 I:1、向患者及家属讲解其疾病病情症状及治疗措施，用通俗易懂的语言2、指导患者按时服药，如有不适立即报告值班人员 O:患者对自己病情有所了解,护理诊断、措施、评价,P：营养失调：低于机体需要量与食欲下降有关 I:1、嘱患者及患者家属应以低盐、清淡、易消化，富有营养，高能量饮食2、尽量准备病人喜爱的食物，尽量色香味俱全，增加食欲3、必要时留置胃管，定时鼻饲，加强营养摄入 O：患者无营养不良,护理诊断、措施、评价,P：有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关 I：1、保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤2、如果必要使用气垫床，每12小时协助 翻身，做好压疮护理，温水擦浴3、加强营养，提高机体
9、抵抗力4、保持床单位清洁平整干燥5、避免拖拉拽，翻身时妥善固定各种管道 O：患者皮肤清洁完整,潜在并发症,1、脑疝（1）遵医嘱及时应用降颅压药物（2）密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，如有异常，及时通知医师（3）避免用力大便，必要时应用缓泻剂。 2、便秘（1）酌情多食粗纤维易消化的食物，促进肠蠕动，利于排便（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。 禁食烟酒、辛辣、生冷等刺激性食物 3、有深静脉血栓形成的危险（1）注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时报告医生进行处理（
10、2）定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应处理（3）根据病情，活动下肢，促进循环 4、有颅内感染的危险遵医嘱合理使用抗生素。头偏向患侧，禁止挖耳、抠鼻；堵塞冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管,健康指导,1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。 2、饮食清淡，多吃含水分和纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。 3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 4、避免重体力劳动，坚持适当有氧运动，注意劳逸结合。 5、定期测血压，复查病情，及时治疗其他疾病。,谢谢 ！,颅底骨折的护理,一、本身无需特殊治疗，卧床休息，
11、及时观察生命体征，注意观察有无脑损伤和脑脊液漏及脑神经等合并伤。脑脊液漏多在一到两周内自行愈合，超过四周应手术修补硬脑膜，如骨折片或血肿压迫脑神经应尽早手术减压。注意防止颅内感染，给予抗生素。 二、脑脊液外漏的护理 1、改善病室环境最好将病人安置在单人病室，限制、减少探视人员，病室定时开窗通风，保持室内空气清新、流通 2、正常脑脊液为清水样，无色透亮，颅底骨折早期，血性脑脊液漏与耳鼻道损伤出血相混淆，可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。确诊后，让患者保持安静，绝对卧床休息，使患者处于头高位，头偏向患侧，其目的是借重力作用使脑组织移向颅底，粘附在硬膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口。防止复发，体位应维持到脑脊液漏停止后3-5天，绝大多数在伤后1-2周内漏口常能自行愈合。禁止挖耳、抠鼻；堵塞冲洗耳鼻腔、滴药、吸痰或插胃管,脑脊液压力正常值：80-180 脑膜刺激征：1.头痛常剧烈，呕吐则多为喷射性。 2.颈肌强直：颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗，如被动屈颈则有肌痉挛及疼痛。 3.克氏征：下肢髋、膝关节屈曲成直角，然后使小腿伸直，正常可伸直达135以上，如遇抵抗，小于135并觉疼时为阳性。 4.布氏征：患者仰卧，被动向前屈颈时，两下肢自动屈曲为阳性，为小脑脑膜刺激征。 另外还有皮肤感觉过敏，对听觉和视觉刺激过敏等。,
