危重病人护理与抢救

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1、危重病人的护理与抢救,张娟,目标,了解病情观察的内容 熟悉危重病人的护理措施,第一节 病情观察,病情观察的意义是临床护理工作中一项重要内容，及时准确的观察病情，可为诊断治疗护理预防并发症提供依据。 危重病人：指病情严重随时可能发生生命危险的病人,一、概念及护理人员应具备的条件,1.病情观察 是护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情况信息的过程。 2.护理人员应具备的条件 :(1)广博的医学知识、严谨的工作作风、一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力 。(2)应做到五勤：勤巡视，勤观察，勤询问，勤思考，勤记录。,二、病情观察的方法,直接观察法：视诊、听

2、诊、触诊、叩诊、嗅觉。等，询问、思考。 间接观察法：1、通过与医生、亲友的交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病人的信息。2、借助仪器观察。,三、病情观察的内容,（一）一般情况的观察 1, 发育 2, 营养： 营养状态的等级一般用良好,中等,不良三 个等级来表示. 营养状态异常分营养 不良和肥胖 3, 面容与表情 :健康人表情自然,神态安怡,而患者由于病痛困扰常可出现特 征性病态面容与表情.,常见的典型面容,(1) 急性面容: 面色潮红, 兴奋不安,鼻翼扇动,口唇疱 疹,表情痛苦.见于急性热病, 如大叶性肺炎,疟疾等患者.(2) 慢性病容: 面容憔悴, 面色灰暗或苍白,目光暗淡. 见于慢性消

3、耗性疾病,如恶 性肿瘤,肝硬化等患者. (3) 贫血面容:面色苍白, 唇舌色淡,表情疲惫乏力,见 于各种贫血患者. (4) 甲亢面容: 面容惊愕, 眼裂增大,眼球凸出,目光闪 烁,兴奋,烦躁,见于甲状腺 机能亢进患者.,常见的典型面容,(5) 二尖瓣面容: 面色晦 暗,双颊紫红,口唇轻度发绀, 见于风湿性心脏病患者. (6) 满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小胡须,见于肾上腺皮质功能亢 进及长期应用肾上腺皮质激素的患者. (7) 病危面容: 面容枯槁, 面色苍白或铅灰,表情淡漠, 目光无神,眼眶凹陷,见于大出血,严重休克, 脱水,急性腹膜炎等患者.,（一）一般情况的观察,4, 姿势

4、和体位 :姿势是指举止的状态. 体位是指患者在卧位时所 处的状态,体位对某些疾病 的诊断具有一定的意义. 5, 步态 :即走动时所表现的姿态. 6, 皮肤黏膜 :皮肤,黏 膜的表现常是全身疾病表 现的一部分,主要应观察其 颜色,弹性,温度,湿度以及 有无皮疹,出血,水肿等情 况.,（一）一般情况的观察,7，呕吐物: 时间 、方式、性状、 颜色、气味、伴随症状。 8，排泄物: 性状、量、颜色、气味、次数。,（二）生命体征的观察,1体温的变化 2脉搏的变化 3呼吸的变化 4. 血压的变化 .,(三) 神经精神状况的观 察,1,意识, 意识是大脑高 级神经中枢功能活动的综 合表现,即对内外环境的知

5、觉状态.凡影响大脑功能活 动的疾病均会引起不同程 度的意识改变,称意识障碍. 根据意识障碍的程度一般 可分为: (1) 嗜睡(2) 意识模糊 (3) 昏睡(4) 昏迷,(三) 神经精神状况的观 察,(4) 昏迷: 严重的意识障碍,按其程度可分为三种: 1) 轻 度 昏 迷 : 意识大部分丧失,无自主运动,对周围 事物及声,光刺激无反应,对强烈刺激(如压迫眶上缘) 可有痛苦表情及躲避反应. 角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等可存在. 生命体征一般无改变,可有大小便失禁。 2）中度昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应,对剧 烈刺激可出现防御反射。 角膜反射减弱， 瞳孔对光反射 迟钝，眼球

6、无转动。 3） 深度昏迷： 意识完全丧 失，对各种刺激全无反应， 全身肌肉松弛，深浅反射均消失。,(三) 神经精神状况的观 察,此外，谵妄是一种以兴 奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态， 主要表现为意识模糊， 定向力丧失，感觉错乱（幻觉，错 觉）躁动不安，言语杂乱， 谵妄可发生于急性感染的 发热期， 也可见于某些药物 中毒（如颠茄类药物中毒， 急性酒精中毒） ，代谢障碍 （如肝性脑病） ，循环障碍或中枢神经系统疾患等。 有些谵妄患者可发展成为昏 迷状态。,(三) 神经精神状况的观 察,2、瞳孔 瞳孔变化是许多 疾病病情变化的一个重要 指正。 观察瞳孔要注意两恻瞳孔的形状，位置，边缘，

7、大小， 反应等。 正常瞳孔为圆形， 位置居中， 边缘整齐， 两侧等大， 在自然光线下直 径为 25mm，对光反射和 调节反射两侧相等。,(三) 神经精神状况的观 察,异常瞳孔：瞳孔直 径小于 2mm 称瞳孔缩小。 两侧瞳孔缩小常见于有机 磷， 吗啡等中毒； 单侧瞳孔 缩小常提示同侧小脑幕裂 孔疝早期。瞳孔直径大于 5mm 称瞳孔扩大，单侧瞳 孔扩大， 固定常提示同侧小 脑幕裂孔疝； 两侧瞳孔扩大 常见于双侧小脑幕裂孔疝， 枕骨大孔疝， 颠茄类药物中 毒等； 重危症患者瞳孔突然 扩大， 常是病情急剧变化的 标志。,(三) 神经精神状况的观察,3，心理状态：心理状态 的观察应包括患者思维能 力，

8、语言和非语言行为， 异常情绪，情感反应等。,（四）常见症状的观察,1，疼痛：疼痛是很常见 的症状， 它既是促使患者就 医的主要原因之一， 也是一 种警戒信号。 因此， 一旦出 现疼痛要引起重视， 并需仔 细地观察和了解疼痛的部 位， 发生的急缓， 疼痛的性 质和程度， 持续时间和伴随 症状， 疼痛与体位及按压的 关系，既往有无类似发作， 有无牵涉痛等。,（四）常见症状的观察,2，咳嗽：当呼吸道受到 异物，炎症，分泌物，化学 气体或过敏性因素等刺激 时，既可反射性地引起咳 嗽。 观察时应注意咳嗽发生 的急缓， 性质， 有无时间规 律， 与气候的关系， 有无职 业和环境的影响， 有无伴随 症状等。

9、,（四）常见症状的观察,3，咳痰与咯血：咳痰与 咯血是支气管， 肺部疾患的 常见症状之一。 4，恶心与呕吐：恶心常 为呕吐的前期表现， 但二者 未必同时发生。引起恶心， 呕吐的常见原因有：反射 性；中枢性；条件反射性。,第二节 危重患者的抢救和护理,抢救危重患者是 医疗护理工作中一项紧急 的任务。护士必须从思想 上，组织上，物质上，技术 上作好充分准备， 遇有危重 患者， 要争分夺秒， 全力以 赴地进行抢救。,抢救注意事项,1护士是抢 救小组的重要成员，在医 生未到达之前，护士应根 据病情需要，给予适当， 及时的紧急处理， 如给氧， 吸痰， 测生命体征， 止血， 配血，人工呼吸，胸外心 脏按压

10、， 建立静脉通道等。,抢救注意事项,2， 即刻制定抢救方案。 护 士应参与制定抢救方案， 并负责抢救方案的有效实 施。 3， 制定抢救护理计划。 及时，准确地找出主要护理 问题，并采取正确，有效 的护理措施。 4， 配合医生进行抢救， 做到态度严肃认真，动作迅 速准确。抢救中各级人员 应听从指挥，争分夺秒， 既要分工明确，又要互相 协作配合。一切抢救用品 均应定点放置，保证应急使用。,抢救注意事项,5， 做好 抢 救记录和查对工作。抢救记录要求字迹 清晰，及时准确，详细全 面，且须注明执行时间。 各种急救药物须经两人核 对后方可使用。尤其 是药名，浓度，剂量，给 药途径和时间等，双方确 认无误

11、后方可执行，抢救 完毕后，请医生及时补写 医嘱和处方。抢救中的空 安瓿，输液空瓶（袋） ，输 血空袋等均应集中放置， 以便统计查对。6， 做好抢救后的病情观察和交接班工作。,抢救注意事项,抢救配合：2人抢救时，一般一个护士站在病人的头部，另外一个护士站在病人的腰部，一般最好位于病人的左侧，头部的护士她就是属于抢救的一个核心人员，一般是高年资护师，主要职责：第一是气道管理；第二是观察病情；第三是全程指挥。腰部的护士资质稍微低一些，她的职责有五个方面：1是要建立静脉通道，2主要负责循环系统，如胸外按压、上监护仪、协助除颤；3要负责简单的一些急救处理，如止血、包扎、固定、导尿；4配合医生做各种穿刺；

12、5护理记录书写，书写生命体征、用药记录、抢救记录等。,抢救注意事项,三人抢救的时候，尽量站在病人的左侧，头部护士、腰部护士和足部护士。头部护士仍是高资质的护士。三个方面工作：气道的管理，还有病情观察，全程指挥。腰部的护士主要有三个方面：1是建立静脉通道、用药、抽血化验；2还是负责循环系统；3要配合医生各种穿刺。增加了这个足部的护士她年资低一点是护师或者是低年资的护士，她主要两个方面的工作：主要是负责简单的急救处理，止血、包扎、固定、导尿；第二是护理记录书写，书写生命体征、用药、抢救。还有一个就是要做协调好头部跟腰部护士工作。,二、护理措施,（一）保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼

13、吸或轻拍背， 促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分 应头偏向一侧， 昏迷病人应头偏向一侧 泌物，防止窒息；,护理措施,（二）加强基础护理 1、眼的保护：防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎；2、做好口腔护理：保持口腔清洁，防止感染； 3、做好皮肤护理：防止褥疮发生。 4、维持肢体功能：帮助恢复功能，防静脉血栓的 、维持肢体功能：,护理措施,(三)补充营养和水分： 危重病人分解代谢增加，机体消耗 大，应注意补充水分和高营养支持； (四) 排便异常的护理：尿潴留时，必要时可留置尿管； 便秘时，应用灌肠等方法帮助便；(五)注意安全：使用床挡、约束带等，防止坠床或自行拔管；,护理措施,(六) 保持引流管通畅：危重病人身上有许多引流管，应给予 妥善固定，安全放置，保持通畅； (七) 监测生命体征：若出现呼吸和心搏骤停时，立即派人监测生命体征，通知医生，并进行人工呼吸或胸外心脏按压等； (八) 心理护理：根据危重病人复杂的心理特点，给予及时、 安全、有效的心理护理，满足其身心需要。,谢谢,第三季度护理知识考试题,1、上消化道出血病人的健康指导要点2、尿潴留患者的护理措施3、病情观察护理人员应具备的条件4、加强危重病人的基础护理要点,