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1、1,急诊医学与急性中毒进展,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 泰山医学院附属医院急诊科 史继学,2,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库 委员 省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委 中华急诊医学分会中毒专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 国家项目与科技成果评估专家组
2、 委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任 教授 硕士导师 泰山医学院附属医院急诊科 主任 主任医师,3,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,4,急诊医学对医护人员的要求,狮子的体魄（physique）,5,急诊医学对医护人员的要求,老黄牛的精神（spirit）,6,急诊医学对医护人员的要求,骆驼的毅力（perseverance）,7,医护人员的要求,大象的脸皮（face）,急诊医学对,8,中华急诊网网站标志,急诊医学必须“三环相扣”红色-院前急救、绿色-急诊、蓝色-危重症,9,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库 委员 省自然科学基金中国国际交流促进会胃病
3、专业委员会 副会长 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委 中华急诊医学分会中毒专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 国家项目与科技成果评估专家组 委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任 教授 硕士导师 泰山医学院附属医院急诊科 主任 主任医师,10,史继学简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库 委员 省自然科学基金中国国际交
4、流促进会胃病专业委员会 副会长 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委 中华急诊医学分会中毒专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 国家项目与科技成果评估专家组 委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任 教授 硕士导师 泰山医学院附属医院急诊科 主任 主任医师,11,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,12,史继学
5、简介,山东核生化医学救治辅助决策系统专家库 委员 省自然科学基金中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长 中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委 中华急诊医学分会中毒专业委员会 委员 山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员 山东省预防医学会中毒救治专业委员会 副主任委员 山东省医师协会学中毒与职业病学医师分会 副主任委员 山东省中西医结合学会急救医学专业委员会 副主任委员 山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员 山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员 国家项目与科技成果评估专家组 委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任 教授 硕士导师 泰山医学院附属医院急诊科 主任 主任医师,
6、13,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,14,2009年急诊医学进展-CPCR,心肺复苏与心脑复苏 心肺复苏：ABC-适用呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心搏骤停，强调通气重要性。 心脑复苏CAB即胸外按压、开放气道、再进行人工呼吸，适用心脏病导致心脏骤停，强调按压，单次电击后再按压, 及早应用肾上腺素，不及早插管和正压通气。,15,2009年急诊医学进展- CPCR,亚低温治疗与脑复苏唯一能改变心搏骤停后神经功能的治疗方法 Alaga研究:体温每下降1脑代谢率降低6 %-7%，乳酸/丙酮比例降低，减轻CA（心脏骤停）后脑能量衰竭，促进抗凋亡蛋白BC1-2表达
7、, 阻止脑细胞凋亡，减轻线粒体功能紊乱，减轻脑水肿，脑兴奋性氨基酸释放下降。,16,2009年急诊医学进展- CPCR,亚低温治疗与脑复苏易致感染、寒战等副作用 何时开始应用亚低温？ 降温持续的时间多久？ 最佳复温时间？ 低温治疗效果的评价？,17,2009年急诊医学进展- CPCR,复苏药物 研究表明, 肾上腺素和血管加压素联合并不比单用肾上腺素更好 对心搏骤停患者来说，肾上腺素没有反应时才首选血管加压素或联用肾上腺素 肾上腺素仍是CPR首选药物，今后研究重点是探求减轻肾上腺素心肌毒性方法,18,静脉：外周静脉（IV）中心静脉（CVC） 骨髓腔内通路（IO）,心肺复苏的给药途经,2009年急
8、诊医学进展- CPCR,19,浅表静脉穿刺存在的问题 5%-10%建立血管通路非常困难 中心静脉插管存在的问题 要求专业熟练人员操作 耗时相对较长,2009年急诊医学进展- CPCR,20,解决问题的方案 骨髓腔内血管通路（IO 系统),2009年急诊医学进展- CPCR,长度为25mm,5mm标记,长度为15 mm,21,Catheter & Stylet,安全帽,输液连接器,针芯,针芯座,金属片,已经取下安全帽的穿刺针,在X线下显影的带安全帽的穿刺针,特制针尖,2009年急诊医学进展- CPCR,22,手动钻分解图,特点： 快速 数秒 安全 不易感染 简单 操作简单,23,骨髓腔内注射系统
9、手动操作流程图,24,胫骨穿刺点定位图,正面图 侧面图 穿刺点定位手指在胫骨粗隆上 手指在胫骨粗隆侧 手指在实际的穿刺点,25,骨髓腔内注射系统肱骨操作流程图,26,最接近肱骨穿刺点的位置,成年男性右臂,手臂生理性内收，肘部靠近躯干。,27,喙突,这个交替的定位方法保证我们得到最准确的穿刺点。,在肩峰和喙突连线下两横指就是肱骨大结节. 你可以把它想象成一个“T”字形。在肩峰和喙突的连线下两横指就是我们的穿刺点。,肩峰,穿刺点确定方法,28,穿刺点辨认方法,A,手臂位置 首选步骤 交替步骤,B,C,29,骨髓腔内注射系统,30,骨髓腔内注射系统踝骨操作流程图,31,2009年急诊医学进展-床旁快
10、速检测,早期识别标志物研究在15min内显现结果 心梗快速诊断三项： （肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB）提高心梗诊断率，缩短治疗时间窗，减少误诊、延误诊断率。,32,2009年急诊医学进展-床旁快速检测,快速检测BNP和NT-Pro-BNP：能及时明确呼吸困难的诊断和鉴别诊断，提高心力衰竭早期诊断，及早干预提高救治成功率。,33,2009年急诊医学进展-床旁快速检测,早期识别标志物研究 床旁快速检测血D-二聚体，及时排除肺动脉栓塞及其它血栓性疾病，提高对主动脉夹层诊断与心肌梗死的鉴别。 降钙素原（PCT）快速检测，可及时明确区别急诊发热病人伴肺部感染是病毒性还是细菌性,34,2009年急诊医学
11、进展-脓毒症,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergeney department sepsis,MEDS） 严重脓毒症发生率每年76-110例/10万，美国约70万。 MEDS评分项目包括：年龄、合并晚期疾病、中性杆状核5%，呼吸急促或缺氧，血小板计数15万/mm，住养老院，下呼吸道感染，意识改变。 各变量分值在2-6分，总分27分。 死亡风险分5级：极低危险组（0-4分）、低危险组（5-7分）中度（8-12分）、高度（13-15分）、极高危险组（15分）。,35,2009年急诊医学进展-脓毒症,脓毒症相关性脑病（sepsis associated encephalopa
12、thy,SAE） 与脓毒症严重程度、病死率呈平行关系。 Sprung等报告1333例脓毒症23%出现脑病，死亡率高于意识状态正常者，血培养未见明显差异。 病理：脑血管外周水肿、神经元损伤、空泡样变、神经细胞凋亡或呈微小脓肿、凝血功能障碍等。 病理生理：炎性因子直接对脑细胞作用或影响脑内信号传导系统致炎症和神经毒素介质释放，改变血脑屏障通透性和脑血管功能障碍。过氧化应激、线粒体功能障碍、细胞凋亡及氨基酸代谢紊乱和神经递质失衡。,36,2009年急诊医学进展-脓毒症,脓毒症相关性脑病临床特征 定向障碍、思维混乱、嗜睡、昏迷，除外其它神经性脑病、代谢相关性脑病。 血浆神经烯醇化酶（NBE）显著升高：
13、 影像学：MRI示双侧大脑半球小脓肿，在T2WI双侧大脑半球白质高强度信号。 脑电图示显著delta波。 治疗：除抗感染外，支链氨基酸、抗氧化剂、活化蛋白C可能有效。,37,2009年急诊医学进展-脓毒症,脓毒症时线粒体功能变化 细胞病理性缺氧（cytopathic hypoxia）-严重脓毒症晚期死亡主因。 早期：宿主识别病原体引发促炎因子和抗炎因子级联反应，保护机体避免进一步伤害，同时应激激素分泌增多二者共同增加机体代谢，促使线粒体功能增加。,38,2009年急诊医学进展-脓毒症,脓毒症时线粒体功能变化 进展阶段：活性氧、活性氮和炎性介质，损害线粒体结构及功能，能量持续降低，机体呈“冬眠样
14、反应”，细胞功能降低或凋亡MODS阶段：多个器官生理功能降低呈“关闭”状态，如持久则不可逆而发生死亡,39,2009年急诊医学进展-脓毒症,脓毒症时线粒体功能变化 早期干预措施 目标治疗有利于恢复线粒体功能抑制。 线粒体为目标的靶向治疗 可能为严重脓毒症治疗带来革命性变化。,40,2009年急诊医学进展-创伤,多发伤抢救成功率与急诊运行体系、多科协作等密切相关。 致死性三联征（凝血障碍、低体温、酸中毒）、允许性低血压 等新概念兴起。 多发伤急诊要重视患者整体情况，急诊医师更适合作为多发伤抢救的主帅,41,2009年急诊医学进展-创伤,创伤致死性三联征 严重多发伤并休克出现的严重生理功能紊乱和机
15、体代谢功能失调低体温、酸中毒和凝血功能障碍。 不是创伤的起始原因，而是患者分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。 一旦出现面临死亡和严重并发症。防治致死性三联征决定多发伤救治的成败,42,2009年急诊医学进展-创伤,凝血功能障碍 浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板和冷凝物 增加血浆和血小板应用：1：1：1 新鲜冰冻血浆：浓缩红细胞：单采浓缩血小板（1袋血小板：5袋血浆：5袋红细胞） 维持纤维蛋白1.0g/L,43,2009年急诊医学进展-创伤,抗纤维溶药应用 严重创伤中，纤溶亢进常见，抗纤溶药物应用可减少失血。 2007年欧洲指南建议 使用抗纤溶药物治疗创伤性出血。 药物：止血环酸
16、、氨基己酸、抑酞酶。,44,2009年急诊医学进展-创伤,重组活化凝血因子 最近2项多中心随机双盲对照研究评估治疗钝性伤患者疗效，发现组红细胞需求量明显减少。 目前资料，对钝性伤在标准止血和血液制品治疗后大出血仍然未控制，应用凝血因子是有益的。,45,2009年急诊医学进展-创伤,低温控制 低体温能强烈抑制凝血，凝血紊乱有温度依赖性，与酶、血小板功能改变有关。低体温能强烈抑制凝血瀑布反应中酶活性。 推荐：维持体温T 34，最好达36，T33，凝血功能只相当于正常体温时1/2研究显示，34是创伤病人酶活性的一个重要拐点，低于该体温则血小板活性将受到明显抑制。,46,2009年急诊医学进展-创伤,
