《中国血液透析用血管通路专家共识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中国血液透析用血管通路专家共识（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）,李建军,2,目录,血管通路的临床目标 血管通路持续质量改进 动静脉内瘘 血液透析CVC,3,第1章 血管通路的临床目标,维持性血液透析患者血管通路的比例自体动静脉内瘘80%；移植物AVF10%；带隧道带涤纶套导管10%。 在以下部位或构型时初始通路失败率前臂直型移植物15%；前臂袢型移植物10%；上臂移植物0.75时，要及时采取干预措施。,11,第3章 动静脉内瘘,5 动静脉内瘘并发症的处理 5.1 血管狭窄干预指征 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如：内瘘自然血流量2cm。发生部位：吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。处理指征：皮肤
2、受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓影响内瘘流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。处理措施：小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿刺，佩戴护腕；大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。5.5 高输出量心力衰竭高流量内瘘的定义：临床可利用内瘘自然血流量（Qa）与心输出量（CO）比值评估内瘘相关的心血管风险：当Qa1500ml/min，Qa/CO20%为高流量内瘘。透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道（环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管）和建立旁路减流、结扎内瘘等。对于Qa15
3、00ml/min，Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数（如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数），如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加，应采取干预措施。,13,第3章 动静脉内瘘,5.6 通路相关缺血综合征 是指AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。临床分级：0级：无缺血症状；1级：轻度，手指末端发凉，几乎不伴有其他临床症状；2级：中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级：重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃
4、疡、坏疽等症状。治疗：保守治疗、手术治疗。5.7 感染 AVF感染较少见且较易控制，遵循外科感染处理方法。,14,第3章 动静脉内瘘,6 AVG并发症的处理 6.1 血管狭窄不伴血栓形成的狭窄处理指征 狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常：移植物 内瘘血流量减少（600ml/min）；移植物内瘘静脉压升高等。处理方法 PTA或外科手术（移植物补片血管成形、移植物搭桥）。治疗目标：PTA：治疗后残存狭窄应低于30%，用来检测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；6个月时50%通路可以继续使用。外科手术：治疗后用来监测狭窄的临床参数回到可接受的范围内；1年50%通路可以继续使用。如果3个月内需要2
5、次以上PTA，在病情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失败，在以下情况下可使用支架：手术无法到达的病变，有手术禁忌证；PTA所致血管破裂。伴血栓形成的狭窄 应尽快处理，推荐术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正血管狭窄。,15,第3章 动静脉内瘘,6.2 感染较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和阳性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。切开引流可能会有益。动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植物并选择合适的抗生素。6.3 假性动脉瘤 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动成为假性动脉
6、瘤，其瘤壁是血肿机化形成的纤维壁。处理指征 直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破裂风险，穿刺范围受限，威胁被覆皮肤存活、临床症状明显（如疼痛或强搏动感）、继发感染等。处理方法 保守治疗如避免穿刺，佩戴护腕；外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等。6.4 血清肿 无菌性血清样液体聚集在人造血管周围，液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。好发部位：吻合口。处理：保守治疗（局部持续加压包扎等）不建议单纯穿刺放液、包膜切除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。,16,第3章 动静脉内瘘,7 AVG向二期AVF转换建
7、议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准备。依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类型。,17,第3章 动静脉内瘘,8 内瘘成熟期过渡通路的选择当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应建立过渡通路。过渡通路类型 带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。过渡通路选择 预计过渡通路需要留置4周以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。,18,第4章 血液透析CVC,1 无隧道无涤纶套导管（临时导管） 1.1 适应证 急性肾衰竭、某些慢性肾衰竭
8、、腹膜透析、自身免疫性疾病的短期血液净化治疗、中毒抢救等 1.2 置管方法要点置管选择次序如下：右颈内静脉；左颈内静脉；右股静脉；左股静脉；锁骨下静脉。颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉，无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉。通过导丝可以进行临时导管更换，建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。,19,第4章 血液透析CVC,2 带隧道无涤纶套导管（长期导管） 2.1 适应证AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。半年到1年内即可
9、行肾移植的过渡期的患者。对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。低血压而不能维持AVF血流量者。反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。,20,第4章 血液透析CVC,2.2 置管方法要点中心静脉依次选择顺序为：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉。注意颈外静脉走行变异较大，术前应进行超声判断。左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管具有更好的通畅率和更低的感染率。如果患者没有机会建立AVF，锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉。如果患者可能考虑制作上肢AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。,
