内科护理学.呼吸系统总论概论

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1、,第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述常见症状和体征,呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现： 2、死亡率：在城市：第4位，占10.54%在农村：第1位，占14.96% 3、发病率：逐渐增加,一、呼吸系统的结构、功能（复习） 二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握） 咳嗽、咯痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛 紫绀,内容要点,一、呼吸系统结构功能：,(一)解剖 1、呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、支气管、各级支气管至终末呼吸性细支气管末端 2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔,上 呼 吸 道,下呼吸道分为：,传导性气道（解剖死腔）：从气管至终末细 支气管为气体出入的通道，

2、不参与气体交换。气体交换性气道（呼吸区）：从呼吸性细支气 管开始一直到肺泡。,上呼吸道,什么叫小气道？,吸气状态下内径2mm的细支气管，包括第6级以下的细支气管和终末细支气管。 特点：阻力极小，极易阻塞呼吸系统患病常见部位,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变 粘膜下层：疏松结缔组织粘液细胞 固有膜：弹性纤维胶原纤维平滑肌,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟 清除呼吸道内分泌物和异物,纤 毛 结 构,电镜下正常气道粘膜表面

3、的纤毛,慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变,长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变,气管、支气管壁的组织结构,粘膜层：杯状细胞：分泌粘液柱状纤毛上皮细胞：10001500次/分钟清除呼吸道内分泌物和异物长期炎症：脱落、融合、倒伏、畸变 粘膜下层：疏松结缔组织粘液细胞、浆细胞 固有膜：弹性纤维胶原纤维平滑肌,2、肺：,组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔 功能：气体交换场所,表面活性物质,型 细胞,型 细胞,毛细血管内皮细胞层,上皮基膜,间质层,毛细血管基膜层,肺泡上皮细胞： 型细胞： 型细胞： 分泌表面 活性物质,（二）肺的血液循环,1、肺循环（功能血管）： 组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉 功能：气体交换

4、功能 特点：低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管）： 组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高,小结：肺循环与体循环相通：全身皮肤、组织、 器官的菌栓、血栓、 癌栓均可到肺，肺 部病变也可向全身 播散。,（三）胸膜腔,胸膜：壁层胸膜（感觉神经）脏层胸膜 胸膜腔：指由胸膜壁层与胸膜脏层围成的密闭、潜在的腔隙。 胸内压：负压 吸气末期为 510mmHg 呼气末期为 35mmHg 肺内压：吸气时为负压呼气时为正压,（四）肺的通气和换气功能,1、肺通气：外界环境与肺之间的气体交换。原动力:呼吸肌的收缩与舒张 2、肺换气： 肺泡与血液之间的

5、气体交换 呼吸膜：,呼吸膜的剖面图,（五）肺的防御功能,1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒 2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA,二、呼吸系统病人的护理评估,（一）常见症状体征评估 （二）实验室检查,（1）定义： 咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保护最常见症状 咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分泌物从口腔排出体外的动作。,1、什么是咳嗽、咳痰呢？,气道疾病：咽

6、炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸理化因素：异物、粉尘、刺激性气体心血管疾病：左心衰竭其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI,（2）咳嗽咳痰常见病因：,（3）咳嗽评估：, 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳：急性上呼吸感染，异物，长年咳嗽：慢性支气管炎 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧见于肺脓肿、支扩 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高

7、、失眠,咳嗽小结：, 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道,（4）咳痰评估, 颜色：大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰-阿米巴肺脓肿烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病灰黑色痰-大气污染、尘肺黄绿色痰-绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰-肺水肿 量 气味 性状,（4）咳痰评估, 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰,护理诊断、护理目标,护理措施

8、,1、清理呼吸道无效（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）（4）用药护理（5）心理护理,1、清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息：取舒适的坐位或半座位。 口腔护理： 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰,有效咳嗽,湿化气道,胸部叩击,体位引流,气管切开,机械吸痰,（3）促进有效排痰,有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身体略向前倾、先进行深吸气，于深吸气末屏气35S，继而咳嗽23次，然后停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼

9、出。连做23次,湿化气道注意事项,防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：3537避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨酸避免降低吸入氧浓度,胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内）,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min,胸部叩击 适应证、禁忌证 方法： 注意事项：操作前准备操作时操作后护理,胸壁震荡,方法：双手掌重叠并将手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌放开，不施

10、加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌紧贴胸壁，施加一定压力并作轻柔的 上下抖动，以震荡病人胸壁约57次，每一部位重复67个呼吸周期,胸部叩击注意事项：,操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行。 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部,体位引流,定义：利用重利作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而

11、排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级）、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.,体位引流注意事项：,引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部,机械吸痰,适应症：意识不清或分泌物粘

12、稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应,清理呼吸道无效护理措施,（1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 （4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药 （5）心理护理：,环境 休息和活动 体位 饮食 心理 晨间护理,2、肺源性呼吸

13、困难,（1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用力，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰血源性呼吸困难：贫血、大出血中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎,（3）呼吸困难分3种,吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿瘤如：支气管肺癌呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难如：重症肺炎、胸腔积液,三凹征：提示大气道狭窄,（4）评估方向：, 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：

14、青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD 呼吸困难程度：轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感,呼吸困难小结：, 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,护理诊断、护理目标,气体交换受损护理措施,（1）一般护理：环境、饮食（三高、

15、避免产气食物、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位）、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 （2）病情观察：呼吸、皮肤、血气 （3）保持呼吸道通畅： （4）吸氧 （5）药物：抗生素、舒张支气管、呼吸兴奋剂 （6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸 （7）心理护理,3、咯血,（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。 （2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌,你能区别咯血与呕血吗？,（3）分度：痰中带血丝小量咯血：100ml/d中等量咯血：100500ml/d大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d （4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失,护理问题,有窒息的危险 与咯血不畅引起气道阻塞有关 恐惧 与突然大咯血或咯血反复发作有关,