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1、中晚期食管癌外科手术 技术经验分享,刘学刚 教授 蚌埠医学院第一附属医院 胸心外科,但较多食管癌患者就诊时已为中晚期，单纯外科手术治疗，远期疗效较差 应采用手术为主的综合治疗,随着外科技术及分子生物学认识的进步，局部中晚期食管癌已不再作为手术禁忌 但手术的难度及风险大,我院采用以手术为主的综合治疗 效果满意,局部肿瘤外侵手术 + 放疗,手术方法和关键技术 提高了患者的生存率 如何提高术中安全性？ （是目前普遍关注的问题, 关系到手术是否成功的重要因素）可切除中晚期食管癌的外科关键技术分享,改善了患者的生存质量,肿瘤外侵食管、贲门癌手术范围广，特别对于中晚期肿瘤有外侵时，易损伤周围邻近器管，导致
2、手术并发症和死亡 率增加 术者须具备 1、熟悉有关区域的解剖和毗邻关系 2、具备扎实、系统的外科基础知识和基本技能 3、及时发现、冷静稳妥处理术中各种意外情况 4、尤其具备血管外科阻断和缝合技术,对于跨主动脉弓部位的食管其周围有很多重要的组织器官，与该部位食管癌手术关系密切, 引起注意,解剖结构,以主动脉弓为中心, 及其连接的胸主动脉 食管前方为气管及隆突, 左、右支气管 右侧有奇静脉 食管与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由右侧移行至左侧 左侧候返神经在主动脉弓下返折并行走于食管与气管之间,跨主动脉弓部食管癌可以与这些重要的结构粘连或侵犯,肿瘤病灶越大, 产生粘连及侵犯的可能性会增加术前做CT
3、 检查可以了解病灶与主动脉及主动脉弓，气管、支气管的关系 并测定出病灶的长度 肿瘤所偏侧位置 肿瘤的横径及周围软组织阴影大小 周围组织器官是否有受压变形等,CT 判断标准,食管与纵隔器官间脂肪层消失为癌肿外侵 病变食管与邻近主动脉和椎体之间三角形脂肪间隙消失为主动脉受累 气管、支气管受压移位, 变形或癌肿突向腔内为气管、支气管受侵 原发肿瘤区纵隔胸膜向肺野内突出为胸膜受累 邻近胃壁增厚或出现软组织肿块为胃受累 淋巴结短径大于10 mm 为肿大,一、胸主动脉局部受癌组织侵犯,1、如肿瘤侵犯主动脉外膜，病灶与主动脉明显粘连、主动脉表面毛细血管增生充血者，占其周径1/3者 可先游离肿瘤上、下方正常食
4、管，从正常的主动脉外膜开始，距肿瘤边缘约2cm处剪开主动脉外膜，于主动脉弹力纤维层外将食管肿瘤连同主动脉外膜整块切除,本例病人外侵主动脉较轻，难度较小,2、如肿瘤侵及弹力层不可强行剥离可以适当降低血压，用主动脉阻断钳阻断或主动脉侧壁钳钳夹后切除、修补，否则易造成胸主动脉壁的损伤引起难以控制的大出血但对年龄较大伴有高血压、血管壁钙化明显者,有致裂口更大的危险，应予以注意,3、对于主动脉出血，多为食管固有动脉或支气管动脉损伤，出血部位一般较明确，如出血量少而血管蒂短小，钳夹结扎困难或滑脱者，可压迫止血515 min ，如无效，可直接或阻断下缝合止血4、对于主动脉出血较多者，估计破裂口可能较大时，可
5、迅速以手指按压破裂口临时止血，游离相应段胸主动脉，麻醉适当降低血压，用主动脉阻断钳钳夹后确定裂口的大小及形态，用4-0聚丙烯线或514双头针涤轮编织缝线，在无张力情况下连续外翻缝合修补,5、对于文献报道在主动脉转流或者体外循环下采用人工血管置换行晚期食管癌的治疗，国内外争议较大对于无法控制的大出血，紧急情况下可以作为一种治疗手段,切除食管及受侵降主动脉,阻断后切除受侵主动脉 人工血管置换,人工血管置换,二、奇静脉受癌组织侵犯,对于肿瘤侵犯奇静脉，经右胸径路处理较简单，可分别游离奇静脉两端，切断后予以结扎或缝扎,必要时可以切除部分上腔静脉，用无损伤线修补，上腔静脉可以侧壁钳夹或者常温阻断30分钟
6、内处理,对于左胸径路处理奇静脉，特别是发生奇静脉破裂出血时，手术难度较大，因奇静脉位置较深，又有主动脉弓阻挡，处理比较困难，血液如流入右侧胸腔有时不易发现一旦发生奇静脉损伤出血，应立即: 以手指尽可能按压出血部位，切忌盲目以血管钳钳夹，以免发生大量出血。如右侧纵隔胸膜已破，或剪开右侧胸膜，则尽可能由术者以左手进入患者右侧胸腔压住出血部位或纱布卷压迫止血, 清理手术野，吸尽积血，同时注意吸尽可能进入右侧胸腔的积血 游离结扎，于奇静脉破口下方沿胸椎前缘游离奇静脉，或将胸导管一起游离并穿双7号线结扎破口远、近端 局部缝合止血，于奇静脉破口下方用大圆针双7号线沿胸主动脉下方，胸椎前缘缝合奇静脉、胸导管
7、一起结扎，同法缝扎奇静脉破口上方 如再出血则可能来自肋间血管或上腔静脉侧，应提高警惕尤其注意有肋间血管受损的可能,三、气管、支气管受癌组织侵犯,术前食管钡餐检查发现食管中段前壁有溃疡,且伴有癌浸润征像者,应行纤维支气管镜检查,以进一步明确癌肿是否累及膜部，以及受累的程度和范围 如果肿瘤累及气管膜部时，可采用右侧径路剖胸，以降低伤及气管膜部的可能性，同时也有利于受损部位的修补,CT提示气管受侵,食管中段及上段癌有外侵时常使原有界限消失，解剖时稍有不慎极易损伤其膜部 可先游离肿瘤上、下方正常食管，分别穿带牵引显露膜部界线，剪刀锐性解剖分离，避免电刀功率过大灼伤或副损伤 一旦发生膜部损伤，应立即修补
8、，对于气管膜部破损在1cm以内者，一般可行局部修补无需补片，或者将气管修剪后做袖式成形。同时应请麻醉师及时吸尽支气管内的血块及痰液，减少术后肺部并发症的发生，用止血纱布覆盖隔离胸胃, 文献有报道对于较大气管膜部缺损，可以应用心 包补片修补或者袖式成型，取得满意效果 我们认为气管的修补应视术中具体情况而定 支气管受到侵犯，多发生在隆凸下左主支气管膜 部和右主支气管下壁，系肿瘤或隆凸下淋巴结 肿大融合外侵所致 可牵起左主支气管显露膜部界线，剪刀锐性解剖 分离，同法处理 淋巴结肿大融合可分割切除,破口较小可直接缝合修补,四、胸导管受癌组织侵犯,胸导管变异较大，可分为单支、双支或多支型 当食管癌肿块或
9、淋巴结较大，且有明显外侵时，易侵犯或误伤胸导管及其分支 术中在游离胸段食管时，特别是处理食管后壁时，应直视锐性解剖分离，与肿瘤相连的条索状物应结扎稳妥。清扫食管床淋巴结应纵向用力。不必刻意的去寻找胸导管，过细解剖反而易致其损伤 游离食管过主动脉弓时，该段胸导管由右侧移行至左侧，应将胸导管向弓上缘推移保护,左胸径路对于疑有胸导管损伤者，可在T8T10水平，用大圆针双7号线沿胸主动脉下方，胸椎前缘缝合胸导管或奇静脉一起结扎2道 降主动脉与奇静脉之间，胸导管破口下方游离胸导管，用双7号丝线分别大块结扎2道 术中可见食管床淋巴渗液量明显减少，术后无乳糜胸发生 右胸径路处理缝扎和结扎更方便,五、胃左血管
10、受癌组织侵犯或肿大淋巴结包绕,胃左血管或腹腔动脉周围被肿大淋巴结包绕，在切除该组淋巴结或肿瘤直接侵犯胃左血管或胰腺被膜时，一旦损伤胃左血管，出血多且凶猛,切除肿瘤或清扫肿大淋巴结，应沿胸主动脉和胸椎前缘向下解剖游离，能够防止损伤 胃左血管损伤或结扎滑脱出血时，需立即以手指准确压迫止血，清理术野，显露断端后，用无损伤血管钳夹住断端,然后予以缝扎 用主动脉阻断钳阻断隔上胸主动脉清理术野，显露断端后，用无损伤血管缝线予以缝扎止血,六、心包受癌组织侵犯,对于单纯心包被癌组织侵及，可直接予以切除，手术难度不大 但对于左心房壁被癌组织侵及，需切除部分心房壁，可以用心耳或心房钳钳夹后切除， 用4-0聚丙烯线
11、或514双头针涤轮编织缝线连续缝合修补，如有漏血需加固缝合，彻底止血，特别注意防止钳子脱落致大出血,七、脾脏出血,因癌肿与脾脏及胰腺尾部致密黏连致胃短血管或脾门无法分离结扎者，行脾切除术，即省时省力也较安全 脾脏出血如为胃短动脉残端所致而又难以再次钳夹止血或因脾撕裂口较深大出血亦应行脾脏切除 如为表浅损伤出血，可用止血海绵压迫加用OB胶或大网膜覆盖止血，观察10 min 如无活动性出血可不再做其它处理,八、系统性淋巴结清扫术,上纵膈食管旁 淋巴结清扫气管旁 淋巴结清扫胸廓出口 淋巴结清扫,左、右喉返神经旁淋巴结清扫,右颈锁骨上淋巴结清扫,中下纵膈淋巴结清扫,小结体会,术前检查完善、准备充分、准确评估肿瘤外侵程度和范围 ，确定可切除 以主动脉弓为中心, 及其连接的胸主动脉，食管前方为气管及隆突, 左、右支气管的解剖特点 左、右侧候返神经在主动脉弓和右锁骨下返折并行走于食管与气管之间解剖特点 术中沉着冷静和扎实的基本功，是防治术中发生各种意外情况的关键技术 尤其具备血管外科阻断和缝合技术,恳请专家批评斧正！谢 谢！蚌埠医学院第一附属医院 胸外科,
