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1、,教学性护理查房 脑梗塞合并多器官功能受损 患者的护理,病例资料,23床周解妹，女，66岁，因头晕、胸闷1周，伴腹胀、腹痛、腹泻3天，于3月8日入住我科。 查头颅MRI提示：1、右侧顶叶急性脑梗塞2、右侧颞叶、枕叶脑软化灶并周围胶质增生3、脑白质变性4、脑萎缩 查胸片考虑1、支气管疾患2、左室增大 腹部彩超示：胆囊多发结石、胆囊炎、肝内胆管积气 3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶2、双侧胸腔积液,病例资料,入院情况：四测分别为体温36.8，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压128/80mmHg.慢性面容，精神较差，被动体位，查体部分合作，左脚根部约4cm*3cm烫伤创面，右脚根部约2c
2、m*2cm褐色硬结。 专科体查情况：神志清醒，言语不利，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射灵敏，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力1级，肌张力增高，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧布氏征阳性，克氏征阳性，右侧布氏征和克氏征都为阴性。左侧深浅感觉消失，右侧深浅感觉减退。,病例资料,既往史： 1、患者30年前因腰椎骨折致左侧肢体偏瘫、大小便失禁 2、高血压3级（极高危组） 3、2型糖尿病 糖尿病肾病 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能2级 5、2016年2月因烤火后致左足跟烫伤约4.5cm*3.5cm大小，表面结痂,病例资料,入院诊断： 1、脑梗死后遗症 2、高血压病极高危组 3、2型糖尿病
3、糖尿病肾病3期 2型糖尿病性周围神经病变 4、感染性胃肠炎 5、胆囊结石伴慢性胆囊炎 6、左足跟烫伤,入院时予以1级护理，低盐低脂糖尿病优质蛋白饮食，予以消炎、护心、抗血小板凝集、降血脂等治疗。3月21日，血常规结果显示：血红蛋白54g/L,血钾2.76mmol/L,肌酐164.7umol/L。考虑患者低钾血症、重度贫血、心衰，以告病重，心电监测，中心吸氧，增加补钾治疗，患者纳差加用氨基酸、肌酐等营养支持治疗，并予输住红细胞悬浮液纠正贫血。3月22日主任查房患者诉胸闷、气促考虑患者继发肺部感染，予以告病危，患者自入院以来，稍进食即出现恶心、呕吐。,治疗及病情进展,3月24日留置深静脉置管、留置
4、导尿3月27日行左侧胸腔闭式引流术，3月29日行右侧胸腔闭式引流术。 4月5日由于患者血压持续高，并有心衰症状，予以使用硝普钠，于4月17日停用硝普钠。4月12日拔除左侧胸腔闭式引流管，4月15日拔除右侧胸腔闭式引流管。,治疗及病情进展,患者现有治疗： 予以门冬胰岛素降血糖，阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，阿托伐他汀降血脂，施慧达等降压，输注白蛋白、换药。,治疗及病情进展,入院时血常规：血红蛋白68g/L红细胞压积22.3%平均血红蛋白浓度305g/L 示中度贫血 3月9日总蛋白53.9g/L白蛋白23.2g/L示低蛋白血症 3月21日血常规复查：血红蛋白54g/L，急诊九项示：k2.76mmol
5、/L钠149.3mmol/L钙1.69mmol/L 3月24日胸部CT示：1、双肺多发渗出灶2、双侧胸腔积液,相关检查结果,1、多器官功能不全（脑、心、肺、肾、血液系统） 2、冠心病 心功能4级 3、肺部感染 4、高血压病3级 5、2型糖尿病 糖尿病肾病3期 2型糖尿病性周围神经病变 肾性贫血 6、低蛋白血症 7、左足跟烫伤 8、胆囊结石伴慢性胆囊炎,目前诊断,一、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关 二、躯体移动障碍：与偏瘫有关 三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关 四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关 五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄
6、入不足、消耗增加或丢失过多有关 六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关 七、知识缺乏：缺乏本病防治知识,入院时的护理问题及护理措施,护理措施： 1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻身。 2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。 3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。,生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施： 1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温水擦浴12次，促进肢体血液循环。 2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行肢体被动功能锻炼。,躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施： 保持床单位清洁、干燥，保持皮
7、肤清洁，衣服质地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。 2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部，以促进血液循环。 3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的饮食。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,护理措施： 1、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。 2、严重贫血病人常规氧气吸入。 3、根据病人心功能情况制定合理的休息和活
8、动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施： 1、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。 3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施： 1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间 2、告诉患者家属床上运动的方法 3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗
9、、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,向患者家属讲解本病的防治措施，改变不健康的生活方式，定期体检，了解自己的心脏功能、血糖、血脂水平和血压高低。积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病、动脉硬化、心脏病、高血脂症。,知识缺乏：缺乏本病防治知识,一、有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关 二、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关 三、气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 四、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关 五、营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关 五、有
10、感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关,现存的护理问题及护理措施,六、体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有关 七、生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关 八、躯体移动障碍：与偏瘫有关 九、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关 十、潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成 十一、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关 十二、知识缺乏：缺乏本病防治知识,现存的护理问题及护理措施,有窒息的危险：与呼吸道分泌物增多，无力排痰有关 护理措施： 1、密切观察患者的生命体征，呼吸情况，保持呼吸道通畅，給予吸氧。 2、密切观察患者有无窒息的发生先兆，如出现表情恐
11、怖、张口瞪目、大汗淋漓、发绀、意识丧失等。 3、出现窒息时应立即将患者头部偏向一侧，及时吸出分泌物。,护理措施： 1、为病人提供安静舒适的环境，保持室内空气新鲜，注意通风。 2、给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润，利于痰液稀释和排出。 3、观察病人咳嗽、咳痰情况 4、根据病人情况，适时采取有效排痰措施（深呼吸和有效咳嗽、雾化吸入、胸部叩击、体位引流、机械排痰）,清理呼吸道无效：与呼吸道感染、无力咳痰有关,护理措施： 1、根据病人缺氧情况给予低、中流量持续吸氧。 2、病人呼吸困难时应卧床休息，减少氧耗。 3、根据胸腔积液的部位采取适
12、当体位，一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。 4、指导患者进行腹式呼吸，胸腔积液的病人常有胸痛，并随呼吸运动而加剧，为了减轻疼痛，采取浅快的呼吸方式 5、观察患者胸痛和呼吸、体温、血压等情况，注意穿刺处有无渗血或渗液。,气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关,护理措施： 1、根据贫血程度及基础疾病等，制定合理的休息和活动计划。轻度贫血者，无需太多限制，但要注意休息，避免疲劳。中度贫血者增加卧床休息时间，若病情允许，应鼓励其生活自理，若出现明显心悸、气促时应停止活动。重度贫血者，应卧床休息，待病情好转后逐渐增加活动量。 2、严重贫血病人常规氧气吸入。 3、
13、根据病人心功能情况制定合理的休息和活动计划。,活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧、心排血量下降有关,护理措施： 1、给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。 2、遵医嘱输血，以减轻贫血和缓解机体的缺氧症状。输血前认真查对：输血时注意控制输注速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。 3、预防感染、有感染倾向者，如白细胞数目明显减少，应注意预防感染。,营养失调：低于机体需要量 与造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关,护理措施： 1、密切观察患者体温。 2、保持室内空气清新，保持物品清洁，定期用消毒液擦拭，严格执行各项
14、无菌操作。 3、加强口腔护理 4、保持皮肤清洁、干燥，勤更衣，剪指甲，执行各项损伤性穿刺时，严格消毒，注意会阴部的清洁卫生。 5、保持大便通畅，便后清洁皮肤 6、加强营养支持，必要时静脉补充营养。,有感染的危险：与贫血引起营养缺乏和衰弱有关,护理措施： 1、遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应，特别是低钾血症，故应监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症表现。口服补钾应在饭后或与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。 2、给予低盐易消化饮食，有低蛋白血症者可静脉补充白蛋白，每天摄入食盐量在5g以下。控制液体的摄入，每天摄入水量限制在1500ml以内。,体液过多：与心力衰竭致水钠潴留、低蛋白血症有
15、关,护理措施： 1、协助患者取舒适卧位，向患者家属讲明翻身、拍背的重要性，协助定时翻身、拍背。每天温水擦浴12次，促进肢体血液循环。 2、保持患肢功能位，指导患者家属帮助病人进行肢体被动功能锻炼。,躯体移动障碍：与偏瘫有关,护理措施： 1、指导患者家属做好患者的生活护理，定时给患者翻身。 2、做好基础护理和口腔护理，保持清洁干燥。 3、帮助患者做被动肢体功能锻炼，促进康复。,生活自理能力缺陷：与患者偏瘫、长期卧床有关,护理措施： 保持床单位清洁、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松，每日温水擦浴，禁用刺激性的洗浴用品。 2、每2小时给病人翻身拍背一次，经常按摩骨隆突处，如足踝、足跟、骶尾部，以
16、促进血液循环。 3、加强营养，给与高蛋白高维生素易消化富含热量的饮食。,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿、营养不良有关,护理措施： 1、加强口腔护理协助病人翻身拍背，每2小时一次。将患者床头摇高30度-45度，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道引流。注意保暖，保持病室内温湿度适宜。 2、尿袋要固定在距骨盆水平面40cm以下的床边，防止尿管打折，扭曲，导致尿液倒流。嘱病人多饮水，保持外阴清洁，用碘伏棉球擦洗尿道外口，每日1-2次。尿管长期留置时，每周更换集尿袋1 次，每月更换导尿管一次。认真观察引流尿液的颜色、量，并记录。发现异常及时通知主管医师。 3、长期卧床病人指导家属抬高病人的双腿，帮助病人按摩或用温水浸泡双腿。需要期静脉输液的病人，尽量选择上肢，避免选择下肢静脉穿刺。,潜在并发症;坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成,护理措施： 1、告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间 2、告诉患者家属床上运动的方法 3、根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。,有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关,
