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1、剖宫产麻醉中 血管升压药应用策略,郑大二附院 杨现会,重点内容,一 产科麻醉及低血压,妊娠生理,高容量28-33w血容量增加3050%，高动力收缩压越增加15%， CO增加20%激素改变孕激素、雌激素、黄体等可致血管扩张,多为急诊手术，高风险 在妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危及孕妇生命 麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响 妊娠合并的一些疾病以及剖宫产的相关并发症使麻醉风险大增,产科麻醉,产科麻醉,产妇安全，麻醉效果确切是否影响胎盘血供与胎儿安全,腰硬联合麻醉 无椎管内麻醉禁忌症的所有产妇 Increased use of ne
2、uraxial techniques instead of general anesthesia for Cesarean delivery has improved maternal safety.全身麻醉,Br Med Bull.2012;101:105-25.Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery,Rollins M, Lucero J.,产科麻醉方法,美国旧金山大学剖宫产麻醉方式,华西医院2007-2008剖宫产麻醉方式,脊麻和腰硬联合麻醉（CSEA)优点,国内外目前主要麻醉方法操作简单起效迅速、麻醉效果确
3、切CSEA在延长麻醉时间方面也有优点,脊麻和腰硬联合麻醉（CSEA)不足,血压下降较快，下降幅度较大！,产妇低血压判断,标准：SBP100mmHg SBP下降基础值的10%低血压的发生率大多数研究中超过50%，甚至达80-85%,产科麻醉低血压不利影响-产妇,低血压所致的迷走兴奋和脑缺血缺氧，可能会引起产妇恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重的产妇高血压产妇更容易发生低血压，且程度更严重，可导致各种不良反应和不适的症状，甚至可能发生循环骤停低血压降低产妇的依从性，使手术复杂化,产科麻醉低血压的不利影响-胎儿,研究表明剖宫产手术中腰麻与胎儿酸血症之间存在某种相关性，可能造成胎儿缺血缺氧
4、，甚至导致胎儿宫内窒息，或者产后胎儿的缺氧性脑病,低血压与胎儿酸中毒,由于子宫胎盘循环缺乏自身调节机制，灌注完全依赖于合适的母体血压的维持，而胎儿的正常氧化代谢需要良好的胎盘灌注母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧Meta分析结果表明与硬膜外麻醉和全身麻醉相比，腰麻导致了更多的新生儿酸中毒,低血压与新生儿,低血压持续时间2 min生化指标异常，Apgar评分和神经行为学无临床意义的改变 持续4 min胎儿出现心动过缓 持续4-8 min新生儿可出现持续4-7天的神经行为学改变,椎管内麻醉低血压发生的原因,交感神经阻滞外周动脉阻力下降，一般通过反射性心率增快和增加心输出量代偿；外周静脉扩张，回心
5、血量减少，严重时可致心输出量下降而失代偿 如果阻滞平面达到T4以上，心脏交感神经阻滞，心率减慢或发生心动过缓，更影响机体的代偿机制 仰卧位低血压综合征,产妇更易发生围术期低血压,妊娠后脊柱生理弯曲度变化、椎管内静脉淤血,易致阻滞平面的上升 下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血量减少 妊娠时自主神经平衡发生改变，交感活性相对增强 妊娠后外周血管倾向于扩张状态，对血管收缩剂或血管扩张剂的反应均降低（1受体激动剂）,脊麻和腰硬联合麻醉（CSEA)？,有人藉此认为腰麻不是剖宫产手术的最佳麻醉方式，尤其在术前胎儿已经存在宫内窘迫时但更多的人认为应关注腰麻的管理包括低血压的防治,有理由相信:脊麻和以脊麻为主
6、的腰硬联合麻醉（CSEA)+恰当的低血压防治仍然是今后相当长时间产科麻醉的主要方法！,二 临床低血压处理策略,临床常规防治低血压策略,恰当的、个体化脊麻药量合适的手术体位液体容量 术前急性血液稀释（preload）：晶体、胶体 术中补液（coload）：晶体、胶体、晶胶混合血管升压药 术中补救性使用升压药：麻黄碱、甲氧明 术前预防性预注升压药：麻黄碱、甲氧明,改进椎管内麻醉技术,最低有效剂量， 0.5%布比卡因8-12mg 等比重而非重比重的局麻药，缓慢注药可降低低血压的发生率 减少局麻药的用量，可加用少量阿片类药物 硬膜外腔追加局麻药 硬膜外麻醉 控制麻醉平面，控制交感神经阻滞程度,合适的手
7、术体位,麻醉平面T8以下，表现为心率逐渐增快，同时血压明显下降。一定快速移动子宫（左侧倾斜手术台30或右髋部垫高、麻醉医生或术者搬动子宫），心率减慢是解除压迫的表现,预防仰卧位低血压综合征，减轻子宫对腹后壁大血管的压迫,产妇由左侧卧位转为仰卧位时，心输出量下降约6% 不同体位并未降低低血压的发生率 比较：仰卧左或右倾斜位与完全左侧卧位；侧卧位、仰卧倾斜位与完全仰卧位；不同局部楔入体位垫或右倾斜位与左倾斜位 胎儿、子宫压迫下腔静脉及主动脉导致低血压的理论依据可能还有所不足？,仰卧位低血压综合征的反思？,容量治疗,麻醉前预先扩容 增加有效循环血量，维持血流动力学稳定 有效性已得到确认 争议：扩容液
8、体的类型和剂量 胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。心功能良好孕妇可耐受，但对已存在负荷过重、合并心脏病的孕妇，各种并发症发生机率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等,麻醉前预先扩容的争议？,椎管内麻醉时潴留于产妇下肢血管内的血液并非主要由胎儿及子宫机械性压迫下腔静脉所致，而与交感神经阻滞引起血管扩张相关性更密切,输入大量液体对已有严重负荷的心血管系统有待商榷产妇麻醉前交感神经兴奋性强于非产妇，交感神经阻滞后血压下降幅度更大强调针对交感神经阻滞为主导机制防治低血压,血管升压药临床应用,针对麻醉低血压机制用药 补充因交感抑制的递质不足的影响 直接作用于（心）血管的受体 (/)
9、有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压,血管升压药是防治麻醉低血压可靠的方法,拟肾上腺素药的药理性质,麻醉药理学段世明主编，全国高等医药院校教材供麻醉学专业用,血管升压药的选择,稳定血流动力学的有效性对宫缩的影响对胎盘血流影响对胎儿酸碱平衡影响,血管升压药的选择,麻黄碱 非特异性1激动剂，通过增加心率增加CO;间接收缩血管，升压产妇安全，不影响胎盘血供 效价有限；具有快速耐受性；增加心肌氧耗 与胎儿脐动脉PH和BE下降有相关性,麻黄碱对胎儿的直接影响 麻黄碱能引起胎儿酸中毒，其机制是受体直接介导胎儿代谢的结果。最近一项关于胎儿基因型的调研研究更支持麻黄碱对胎儿代谢的直接影响,麻黄碱影响胎儿酸碱
10、平衡,胎儿酸中毒 （pH 7.20）作为指标，13 组研究中，12组含脐带血 pH 值指标。 所有研究中，麻黄素组的脐带血的 pH 值都低，8 组有显著差异。,血管升压药的选择,多巴胺受体选择性不高，首先兴奋1、 2受体，大剂量时兴奋1受体，致心脏耗氧量增加，,血管升压药的选择,1受体选择性激动剂甲氧明作用外周血管1受体，收缩血管，SBP和DBP均升高 抗心律失常，通过迷走反射，减慢心率 对心脏及CNS无明显抑制,剖宫产术中血管升压药的管理 最新研究结果：脊椎麻醉引起的初始低血压是由于全身血管阻力迅速下降导致的，这使得高选择性1受体激动剂成为一线治疗药物，也是目前预防产妇低血压和恶心的首选药物
11、。,剖宫产术中血管升压药的管理关键点 脊椎麻醉引起的初始低血压是由于全身血管阻力迅速下降导致的，这使得高选择性1受体激动剂成为一线治疗药物 与麻黄碱相比，预防性应用高选择性1受体激动剂可有效减少脊椎麻醉中产妇低血压和恶心，并且不会诱导胎儿酸中毒 有效的预防性应用高选择性1受体激动剂可降低产妇心输出量，且对产妇及胎儿均无不良影响 有效预防或早期治疗低血压，能在增加静脉张力的同时，预防仰卧位低血压综合征的发生,子宫胎盘循环,维持充分的子宫胎盘灌注对胎儿的健康十分重要。妊娠期子宫血管重塑已被证实。 人类胎盘处于一个低压状态，为血绒膜系统 羊胎盘是高压状态，为上皮绒膜系统。,曾经的观点 VS 现在的观
12、点,国外试验证实甲氧明并不减少胎儿血流，对APGAR评分无影响 旧观点：70年代羊的实验研究，麻黄素和激动剂可以恢复血压，但麻黄素在恢复子宫血流和改善胎儿酸碱平衡方面，比较有优势 近 15 年来，在病人身上用苯肾或其他激动剂，积累了许多经验。研究结果和传统的羊实验结果不一致。 子宫和脐带血流：多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄素，甲氧明，苯肾，间羟胺，均无改变。 1激动剂对肾血流、胎盘血流负面影响被夸大了 脐动脉pH 在使用麻黄素患者，均显示降低，可能麻黄素经过胎盘后，导致交感兴奋，引起代谢增强的原因。,三 关于甲氧明的相关研究,甲氧明药代动力学,人工合成，高度选择性的1受体激动剂 1静脉注
13、射后 1 分钟起效，作用维持 5 15分钟肌肉注射后1520分钟起效，作用维持11.5小时,1.Department of Anesthesiology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan Jpn J Physiol 1991; 41(4):577-88.,甲氧明药理学特点,药理作用： 高选择性1受体激动剂，直接收缩血管，升压迅速，循环平稳可控 不会由于代谢兴奋而引起胎儿酸血症 不增加心率和心肌氧耗量，纠正心律失常（主要是终止室上性心动过速） 不激动其他受体及中枢，不会产生复杂的心血管变化 剂量调整方便,作用确切、持久、效果可控、副
14、作用少！,血管升压药指南推荐-1,ASA2007年产科麻醉指南中已明确高选择性1受体激动剂在产科麻醉中升压首选,血管升压药指南推荐-2,国内产科麻醉临床指南（2008）明确提出如产妇无心动过缓优先选用高选择性1受体激动剂，它可以改善胎儿酸-碱平衡状态,血管升压药指南推荐-3,1受体激动剂甲氧明 被推荐为围产期孕产妇低血压的一线用药,-Thiele RH, et al. Anesth Analg. 2011; 113(2): 284-96- Thiele RH, et al. Anesth Analg 2011; 113(2): 297-304,血管升压药临床试验推荐-1,A randomize
15、d double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combination to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effects on fetal acid-base status and hemodynamic control.Analg.2008.107:1295-302,2008年一项临床随机双盲的研究中,高选择性1受体激动剂较麻黄碱能更好的预防、治疗和纠正产科椎管内麻醉时的低血压, 改
16、善胎儿的酸碱平衡,甲氧明在提高动脉阻力，升高血压的同时，减少心肌氧耗，增加舒张期冠脉灌注及心肌供血 注射甲氧明可有效预防脊柱-硬膜外联合麻醉剖宫产术中并发的低血压，值得在临床上推广,研究结论:,N=200,武汉协和医院 姚尚龙 中华麻醉学杂志 2011年5月 第31卷第5期636-637,注射甲氧明预防剖宫产术患者 腰硬联合麻醉并发低血压的效果,甲氧明对择期剖宫产麻醉中 防治低血压临床疗效影响,甲氧明选择性作用于阻力和容量血管的1受体位点，使小动脉收缩，全身血管阻力增加，主动脉舒张压力增高，对心肌无兴奋作用，通过升高血压,反射性减慢心率,降低心肌氧耗，有利于心脏保护和心肌缺氧改善 本研究将甲氧明3mg持续泵入或静脉注射，与使用麻黄碱的产妇对比，发现甲氧明用于产妇升压效果确切，术中循环平稳，低血压、恶心呕吐的发生率降低，且持续泵入甲氧明的给药方式，心率变化平稳 预防性应用-麻醉即刻持续泵入升压药的给药方式可使术中循环更平稳，术中恶心呕吐发生率降低，联合液体，可适度减少因液体过量引起的肺水肿、前负荷加重等担忧。,
