高血压42幻灯片1

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1、原发性高血压,李永吉,血压水平的定义和分类(ESH/ESC 2007),分类理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP)120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),高血压新定义,高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变 新定义把高

2、血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素,ASH，2005.5.16,VHP Vascular disease Hypertension Prevention,分类,按病因 按血压升高的类型 按对盐是否敏感 特殊人群高血压,原发性高血压病因,遗传 环境与生活因素,原发性高血压发病机制,神经-体液缩血管调节异常 肾排钠功能降低 细胞膜离子转运障碍 代谢异常 血管改建,高血压对机体的影响,诱发及促进动脉粥样硬化的发生，发展 脑血管病变 高血压心脏病 高血压肾病 视网膜病变,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血

3、性 脑卒中,外周动脉粥样硬化,老年高血压的并发症,危险分层,危险因素 靶器官损害 糖尿病,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 欧洲高血压指南,治疗,治疗基本原则：不同危险等级采用不同原则,起始降压治疗,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 血压目标,高血压患者,单剂治疗 (30%),两种药物联用 (40%),3种或3种以上 药物联用 (30%),无论选用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者血压达标，大部分患者需要合用至少2种降压药才能使血压达标 2级和3级高血压或心血管（总危险）高危/极高危的患者应首选2种药物的联合治疗 较高危患者起始就应联合治疗

4、并迅速调整剂量使血压达标,2007 ESC指南,利尿剂,利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药 小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。,钙

5、拮抗剂（CCB）,第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。 对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。 CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老

6、年高血压患者。 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。 主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否

7、使用-受体阻滞剂。,-受体阻滞剂,由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。 由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。,降压药物的绝对和相对禁忌证,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,

8、哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,痛风,各类降压药物的强适应证（JNC 7）,The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572 Hypertension 2003, 42(6):1206-1252,治 疗,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,ESC/ESH指南推荐联合,ESC/ESH 2007,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,不宜联合使用的药物,ACEI和保钾利尿剂非二氢吡啶CCB(NDHP)和受体阻滞剂同类的

9、不同种药物ACEI和ARB（ONTARGET）,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并疾病推荐用药 老年高血压合并冠心病 目标130/80mmHg。-受体阻滞剂和ACEI；血压难以控制:长效CCB 老年高血压合并心力衰竭 130/80mmHgACEI、-受体阻滞剂及利尿剂不达标，加用血管选择性较高二氢吡啶类CCB,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并疾病推荐用药 老年高血压合并房颤 ACEI 或ARB治疗持续性房颤高血压患者:-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率 老年高血压合并糖尿病 130/80mmHgARB或ACEI改善糖代谢、减少

10、尿微量白蛋白,延缓糖尿病肾病的发生，应作为高血压合并糖尿病的首选药物 长效CCB对代谢无不良影响，适用于糖尿病患者,老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择,老年高血压合并肾功能不全 130/80mmHg，尽量减少蛋白尿常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂首选ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展 老年高血压合并脑卒中 急性脑梗死72小时应慎重，现有指南建议血压过高(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，SBP如需降至180mmHg以内，24小时的降压幅度应15%。急性脑出血SBP180mmHg应给予降压治疗目标160/90 mmHg有脑卒中、TIA

11、病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步达180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,中国高血压防治指南2005,常见的高血压急症,急性左心衰/肺水肿 急性冠脉综合征 急性脑卒中 急性主动脉夹层撕裂 高血压脑病 子痫 急性脑外伤 ,高血压急症的原因,原发性高血压病因不明 继发性高血压与原发疾病有关

12、高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在血压升高之前。,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平； 对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。,高血压脑病,先将血压降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。 迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞1和受体，不减低脑血流量。 单纯受体阻滞剂应为禁用。 明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。,急进性-恶性高血压,血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低水平。（一般认为要稍高于正常）,