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1、气道管理,ICU何敏珍,主要内容,人工气道的概述 人工气道的分类 人工气道的固定 人工气道的气囊管理 人工气道的温湿化、雾化 人工气道的吸引 人工气道的撤离,概述,自然气道具有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道是指将导管经鼻/口腔插入鼻咽/口咽部、气管内，或气管切开所建立的气体通道，是抢救及治疗危重病人的重要措施，是危重患者的生命通道。,自然气道,正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发
2、的强烈咳嗽）。,人工气道,作用：保证气道通畅防止误吸便于清除呼吸道分泌物进行机械通气,上呼吸道人工气道 口咽通气道鼻咽通气道 下呼吸道人工气道气管插管-经口插管-经鼻插管气管切开,人工气道的分类,喉罩 气管插管 气切导管,人工气道,口咽通气道,鼻咽通气道,人工气道应用过程中存在的问题,1、套囊漏气 2、位置不正确 3、痰/血堵塞 4、湿化问题 5、气管食管瘘 6、呼吸机相关肺炎,7、鼻窦炎 8、口腔溃疡 9、气道出血 10、局部黏膜坏死 11、意外脱管 12、院内交叉感染,上呼吸道梗阻常见原因,舌后坠异物梗塞分泌物梗塞喉痉挛咽喉水肿,紧急状态下，气道如何处理？,第一步：解除气道梗阻，保持呼吸道
3、通畅清除呼吸道及口咽部的分泌物和异物；使病人头后仰，托起下颌；怀疑颈椎损伤时不能变更头位；,开放气道的方法,仰面抬颌法,仰面抬颈法,托下颌法,开放气道的E-C手法,第二步：简易呼吸器经面罩加压给氧,面罩紧贴患者面部 潮气量10-15ml/Kg 送气时间不少于2秒 按压/通气比例=30:2 人工呼吸时暂停胸外按压 氧流量10L/min,男性：7-9mm 女性：6-8mm 导管尖端距离隆突 3-5cm （金标准） 经口插管：门齿（22 2）cm 经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cm 儿童(2 岁）：双唇( 12 + 年龄/2)cm 经口插管外露过长：适当剪掉,气管导管的大小及深度,胶布固定法绳带固定法
4、弹力带固定法 支架固定法,胶布固定法,支架固定法,气管插管的固定,气管切开导管的固定,绳带固定法：准备两根寸带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。过松易致脱管甚至意外拔管，过紧容易导致患者不适，严重时压迫颈部动静脉，导致血液回流不畅。注意一定要打死结，以免自行松开，导致套管固定不牢脱出。,气囊的管理,气囊的位置：气管插管末端以上3cm 气囊的种类：低容量高压力气囊、高容量低压力气囊、等压气囊（自充式泡沫套囊） 作用:1.保证所有气体进入肺部2.防止误吸,气囊的充气法：（1）最小漏气技术（MLT)先把气囊注气至听不到气体漏出
5、，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，直到有少量气体漏出为止。 优点：对气管黏膜压力最小； 缺点：可出现误吸，不能维持呼吸末正压，患者实际吸入潮气量减少。（2）最小闭合容积法（MOV)先把气囊注气至无气体漏出，然后以0.25-0.5ml/次进行气囊放气，听到漏气声后向气囊内注气0.25-0.5ml，无漏气即可。 优点：保证潮气量和PEEP，不易出现误吸； 缺点：气管黏膜要承受一定压力。,气囊的充气方法和压力监测,气囊的管理,专用气囊测压表可精确监测气囊压力，方法可靠，操作简单,danger,safe,气囊的管理,气囊压力过高气管黏膜水肿、缺血、糜烂、溃疡气囊压力过低气道漏气，不能保证有
6、效通气量，误吸风险增高,最适宜的气囊压力（CP)：25-30cmH20,气道温湿化,加温,加湿,过滤清洁,气道湿化不足的危害,纤毛运动减弱 增加排痰困难及缺氧 引起或加重炎症 降低肺的顺应性 降低病人舒适度 加大细菌定植的危险,气道温湿化不足的危害,生理状态的粘液纤毛转运系统(电镜下),缺乏湿化的黏液纤毛运转系统,图A：良好的粘液运转。当给病人最佳湿度气体时，细菌和分泌物被粘液纤毛转运系统迅速的转运出气道,图B：没有或粘液转运功能不良，缺乏湿度受损的粘液纤毛转运系统。作为细菌载体的分泌物因纤毛受损和转运系统速度减慢，功能受到抑制,适应症,吸入气体过于干燥 高热、脱水 呼吸急促或过度通气 痰液粘
7、稠和咳痰困难 人工气道 气道高反应性,目前常用的气道湿化方法,主动加温加湿：蒸汽加温加湿（HH)、恒温加湿器 被动加温加湿：热湿交换器HME（人工鼻） 雾化加湿器 气道内直接滴注加湿？,恒温加湿器,37度,40度,热湿交换器（HME）,模拟人体解剖湿化系统机制，可吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时对吸入气体进行加温加湿。,湿热交换器（HME）,脱机未拔管的湿化,氧流量,文丘里空氧阀,湿化罐,单根呼吸机管路,面罩/T形管/气切雾化罩,非机械通气时的湿化方法,气泡式湿化临床上常用的湿化装置，氧气通过筛孔后形成小气泡，可增加氧气和水的接触面积，筛孔越多，接触面积越大，湿化效果越好。优点：使用简单、
8、费用低 缺点：温湿化效果差,非机械通气时的湿化方法,雾化器利用射流原理（超声波、氧气等）将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。,优点：雾滴均匀（5-10m）、无噪声、可调节雾量缺点：不提供热量，对吸入气体的温化效果差,湿化效果判定,湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸引出或咳出，导管内无结痂，呼吸道通畅，患者安静。 湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出，导管内可形成痰痂，可有突然的呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者频繁呛咳，烦躁不安，发绀加重。,经人工气道吸痰,时机：按需吸痰 患者咳嗽无力 胸片提示分泌物潴留 血气
9、恶化 怀疑误吸 可视分泌物 呼吸机提示气道压力过高 听诊痰鸣音 患者血氧饱和度下降 患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快,吸痰管的选择,比气管导管长4-5cm。吸痰管的外径不超过气管套管内径的1/2气管导管I.D(mm) 吸痰管O.D（FR)6.5 10127.0 12 7.5 128.0 148.5 149.0 16成人一般选用12FR-14FR型号一次性硅胶管,成人：-100-120mmHg 儿童：-80-100mmHg 幼儿：-60-80mmHg负压过高且停留时间过长易造成气道黏膜损伤出血，较高的负压会增加肺不张、低氧血症和创伤的危险； 负压过低只能吸出稀薄的分泌物，对较粘稠的及较深的痰液达
10、不到吸痰的效果。,吸痰时负压吸引压力,预防吸痰可能的并发症：,低氧血症 气道黏膜损伤 继发感染 心律失常、心脏骤停和低血压 支气管痉挛 肺陷闭,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。 度（中度粘痰）痰液的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘痰）痰液的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易被水冲洗净。,痰液粘稠度的判断标准,人工气道的拔管指征,神智清楚，咳嗽有力，能自行咳痰 生命体征平稳 停机吸氧条件下，口唇无紫绀，无憋气感 动脉血气分析中PH7.3，PaO260mmHg,意外拔管
11、,未经医护人员同意患者自行将人工气道拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的人工气道脱出。 危险因素： 1.患者意识躁动，心理恐惧，家属解开约束带 2.人工气道固定不当，未有效的约束肢体，未及时使用镇静镇痛药物，床旁操作不当（翻身，拍胸片，纤支镜）,意外拔管的紧急处理,（一）气管插管 脱出长度6cm，导管基本上未脱出气道，应充分清除口鼻腔及气囊上滞留物后将导管插回原深度，妥善固定。 脱出8cm，需立即松开气囊拔出气管导管，选择合适的氧疗方式。 脱出6-8cm，根据病人情况仔细评估。 （二）气管切开气管切开伤口若未形成窦道（术后48h内），拔出气切套管，给予简易呼吸器辅助通气，准备气管切开包并立即请头颈外科医生会诊；若窦道已形成，给予充分吸痰，松开气囊，回纳气管套管，重新固定。,
