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1、爱婴医院省级复核 中应注意的几个问题,安徽省妇幼保健院 方向东二一五年三月十五日 合肥,安徽省妇幼保健院始建于1951年，是一所集医疗、保健、科研、教学为一体的“三级甲等妇幼保健院”。由院本部（专科医院）和东区（综合医院）构成。现两个院区占地100亩，建筑面积8万平方米，实际开放床位1000张,年分娩量达2.1万。,东区,本部,安徽省妇幼保健院,医院简介,爱婴医院复核,儿童优先 母亲安全,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管理组,管理组,领导小组-管理制度-质量体系-人员职责,-建立领导小组和技术指导小组，制定相关制度，明确产儿科医务人员职责，加强培训。（涉及一、二、六、十条）,安徽省妇幼保健院
2、,爱婴医院复核-管理组,1.1.1-2领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、健康教育科、营养科等主任组成，职责分工明确。（4分）,注意：除了制定领导小组和技术小组职责外，还应制定相关科室职责。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管理组,1.1.3 有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查记录和改进措施。（3分）,注意：督查资料要体现持续改进，可以采用PDCA方法，定期督查、反馈并提出整改措施，要求科室限期整改，并将整改结果报至院部。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管理组,1.2.1 本院制订的具体规定应与WHO
3、促进母乳喂养成功十项措施、国际母乳代用品销售守则、母乳代用品销售管理办法和医疗机构新生儿安全管理制度保持一致。（3分）,注意：1、医疗机构制定的相关制度、规定应与国家制定的制度、规定保持一致，只能增不能减。例如有的医疗机构把医疗机构新生儿安全管理制度进行修改、融合，把国标12条内容融合成10条，也是不符合要求。2、医疗机构制定相关制度、规定时，可以高于国家标准，但不能降低标准。有的医院将WHO促进母乳喂养成功十项措施中产后半小时开奶改成产后1小时开奶，不符合要求。3、医疗机构制定相关制度、规定时，要符合医院实际情况，准确完善修改，用词要确切。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管理组,1.2.4
4、 将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）,注意：1、关于纯母乳喂养和剖宫产率纳入考核体系的文件不能过于简单，要有具体评价指标和考核方案。如剖宫产率不能高于50%，非医学需要剖宫产率不能高于15%。2、产儿科岗位职责改动应当以院部文件形式下发至科室，对院部已下发的工作人员岗位职责汇编注明增加或修改；,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管理组,10.1.1向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持。,注意：要完善对社区支持组织培训资料，不能只有邀请函，要有安排的课程表和现场培训图片。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-管
5、理组,10.3.1爱婴医院应建立母乳喂养咨询门诊和热线电话，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。（3分）。,注意：1、要求母乳喂养咨询室是独立的房间。例如：有的医疗机构母乳喂养咨询门诊设置不合理，没有固定诊室或与其他诊室合用。2、咨询登记不规范。3、咨询师的母乳喂养知识比较陈旧，有些问题的处理方法已经早就淘汰。例如;乳头凹陷的孕期干预，有些医院还在做。4、没有独立咨询热线。有的医疗机构将热线电话与咨询室合用，不符合要求，做不到24小时畅通。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-护理组,护理组,-重点查看母婴同室病房环境，检查有关母乳喂养的护理常规，询问产妇和产科医护人员母乳喂养相关知识，以及加奶
6、、奶具消毒等情况；产房主要查看如何实施早接触、早吸吮、早开奶。（涉及二、三、四、五、六、七、八、九条）,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-护理组,1.2.3 严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。（一票否决）,注意：随机询问10名孕产妇：5名门诊孕晚期孕妇和5名病房产妇，只要有1人表示曾接受过本院医护人员推荐，则一票否决。,6.1.5 医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）,注意： 1、医疗机构应提供零售或招标等正规渠道购买奶粉的单据或证明。 2、医疗机构接受了母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，则一票否决。（儿科/新生儿科，不在“一票否决”范围
7、内。）,两个一票否决,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-护理组,3.1.3 孕妇学校有固定场地，具备必要的设施设备、宣传资料、培训教材和课程安排。（2分）,注意：查看孕妇学校现场，应有场地、有设施（投影仪、电脑、娃娃、乳房模型、宣教光盘、ppt、课表）、有专人负责，课表公布于众；查阅年度授课记录。门诊孕妇学校设备要齐全，课程内容要和实际授课资料一致；建议：授课内容多样化，与孕期保健和母乳喂养知识相结合。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-护理组,3.2.1 100%的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，80%以上的孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。（4分）,注意：1、询问产科门诊32周孕妇和产科病房
8、产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分，扣完为止。2、询问10名孕产妇母乳喂养宣教知识点，根据答案酌情给分。8个人答对9个中的7个知识点，2分。很多医院对孕产妇的宣教不到位，尤其是多胎母乳喂养宣教，哺乳姿势，如何保持泌乳等不到位。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-产科组,产科组,-重点把握指征，控制剖宫产率，降低非医学需要剖宫产率，指导母乳喂养，做好病历记录。（涉及一、四、六、七、八条）,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-产科组,1.2.4 将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位责任目标体系。（4分）,注意：1
9、、查阅科室医疗质量控制指标是否包含纯母乳喂养率和剖宫产率（包括非医学需要），并定期监控、分析、总结、整改。2、降低剖宫产率制度与措施需切实可行，医务人员应熟练掌握。3、查阅分娩登记本，了解医院总的剖宫产率与非医学指征剖宫产率（参考汇报和医院年报），汇报材料与专家实际检查结果不符不得分。4、3年内总剖宫产率与非医学指征剖宫产率不呈现上升趋势，即得分。5、非医学指征剖宫产，从分娩登记本中抽取3份有医学指征的剖宫产病历，重点检查了解医师对医学指征的识别与把控，只要出现一份非医学指征的剖宫产病历，即不得分。目的：要求产科医师提高专业技术水平，掌握并识别剖宫产指征。促进产科质量持续改进。,安徽省妇幼保健
10、院,爱婴医院复核-产科组,7.1.4 产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力。（5分）,注意：重点考核产科医护人员对新生儿疾病早期识别的能力1、新生儿疾病早期症状识别培训签到、课件、试卷等资料要完整（科室与院部资料保持一致）。2、提问产科医护人员新生儿疾病早期症状识别的相关知识。 3、产科医护人员发现新生儿的异常症状，应有相应的记录。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-产科组,抽查病历：剖宫产/妊娠糖尿病/高危/早产/混合喂养/母婴分离等,注意： 抽查相关病历的目的：剖宫产病历：主要考核产科医生对非医学指征剖宫产的把控情况、 对母乳喂养及对母婴分离的产妇母乳喂养的指导情况。妊娠期糖尿病病历
11、：主要考核新生儿早开奶与血糖监测情况。高危和早产病历：主要考核加用配方奶指征的把控情况。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-产科组,抽查病历：母婴分离病历记录,注意： 病程录：有记录母婴分离的原因。病程中有乳房充盈情况和指导母亲挤奶的记录。 护理记录体现：母亲开始挤奶的时间、方法、奶的储存和输送。 儿科：体现出喂养情况。,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-产科组,1、早接触、早吸吮、早开奶有记录一份无早吸吮早接触记录，或记录内容不合要求，不得分2、添加配方奶的医学指征记录使用配方奶的数量及次数 2分 1份不合要求 扣1分有加奶护理记录（如13：00加奶10ml）3、母婴分离要有医学指征 （2份病历
12、） 1分 指征不合要求或无记录 每份扣0.5分 4、产科医生在对新生儿的观察中，应有反映异常症状的识别记录。,病程记录：,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-儿科组,儿科组,-重点把握母婴分离与配方奶指征，指导母乳喂养，做好病历记录。（涉及一、六、七条）,安徽省妇幼保健院,注意：未设置新生儿科医疗机构不扣分,爱婴医院复核-儿科组,喂养问题：人工喂养、混合喂养、纯母乳喂养。,安徽省妇幼保健院,注意：有医学指征添加配方奶的新生儿，医疗文书要有医嘱及病程记录。要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。住新生儿科患儿纯母乳喂养时，也要有医嘱及病程记录。,配奶间,要有配奶间相关制度，配奶区要干净整洁，配奶用具是否符合清洗、消毒的要求。配制配方奶必须在配奶区完成。,爱婴医院复核-儿科组,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-儿科组,新生儿科母乳喂养室要温馨，舒适，符合要求。,哺乳室,安徽省妇幼保健院,爱婴医院复核-儿科组,注意：1、母婴分离要明确转科原因，病程记录中应描述母婴分离原因。2、要严格掌握母婴同室添加配方奶的指征，需要加配方奶的要下医嘱并有病程记录，尤其对于有低血糖高危因素的患儿要重点监护。 3、母婴分离的患儿要有指征，均要在母婴同室及新生儿科病历中记录。 4、住新生儿科患儿鼓励母乳喂养（挤奶送奶，母亲亲自到病房哺乳）。,安徽省妇幼保健院,谢谢！,安徽省妇幼保健院,
