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1、正 常 分 娩,二院：章洁,定义： 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 分类： 早产：28 36周末 足月产：37周 41周末 过期产：满42周及以上,分娩动因,机械性理论 内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论,分娩动因,1、分娩的物质基础：子宫肌细胞内的钙离子浓度的增加和间隙连接的形成，使子宫敏感性 2、胎儿的成熟和母体的准备 3、母体对胎儿的耐受转变为对胎儿的排斥 4、内分泌和免疫环境的变化,决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔
2、内逼出的力量 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 各因素均正常并相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。,一、产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量，称产力。 子宫收缩力腹肌和膈肌收缩力肛提肌收缩力,（一）子宫收缩力（宫缩）,临产后主要产力，贯穿整个分娩过程 特点：*节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 *对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线 -宫体-宫颈 *极性：宫底2倍强度于子宫下段 *缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入
3、间歇期,正常宫缩节律性示意图,分娩各期子宫收缩的变化,宫缩间隔 持续时间 宫腔压力 （分） （秒） （mmHg),妊娠晚期 不规律 30 0-15潜伏期 1-15 3040 2530活跃期 3-4 4060 4060第二产程 12 60 100150,子宫收缩力的极性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,缩复作用,宫体肌纤维逐渐变粗、短 宫体变厚，宫腔容积逐渐缩小 下段被动扩张，拉长、宫颈管展平 胎轴压 圆韧带牵引作用,（二）腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已
4、剥离的胎盘娩出（三）肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,二、产 道,产道是胎儿娩出的通道 分为： 骨产道（真骨盆） 软产道两部分,（一）骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,（二）软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,骨盆入口平面 前后径短而横径长 横椭圆形,入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，
5、正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,中骨盆平面 骨盆最窄平面 前后径长横径短,中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,骨盆出口平面 由两个不同平面的三角形组成,出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,骨盆出口平面,出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾
6、关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：为连接骨盆各假想平面中点 的曲线。分娩时胎儿沿此轴娩出。,向下向后向下向下向前,骨盆倾斜度,妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60。 非妊娠时50 -55 妊娠晚期增加3-5 70 为骨盆倾斜度过大 阻碍胎头入盆和娩出，致严重会阴裂伤,如何判断骨盆倾斜度过大,腹壁松弛，呈悬垂腹，子宫向前倾斜 背部腰骶椎交界处向内深陷，骶骨上翘 胎头假骑跨，不适应骨盆入口平面 耻骨联合低,1、子宫下段的形成 非孕时长
7、约1cm子宫峡部形成，临产后长达710cm,由于肌纤维的缩复作用，子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称为生理缩复环。,2.宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,3.骨盆底、阴道及会阴的变化,阴道 筒状、宽 会阴 变薄,三、胎儿,（一）胎儿大小决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体最大部分，也是通过产道最困难的部分。,双顶径：足月 9.3cm 估计胎儿大小,枕额径：11.3cm 鼻根上方至枕骨隆突间距离 枕颏径： 1
8、3.3 cm颏骨下方中央至后囟顶部间距离 枕下前囟径： 9.5 cm前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离,2、胎头颅骨 顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块组成。,颅缝：颅骨间的缝隙 囟门：两颅缝间的空隙较大处 前囟 大囟门 后囟 小囟门,胎头有一定的可塑性。 轻度重叠、缩小体积、适应产道、利于娩出。,（二）胎位 纵产式：头先露 臀先露 横产式：肩先露,（三）胎儿畸形脑积水、联体儿等胎头与胎体 过大时通过产道困难。,四、精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰
9、，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,枕先露的分娩机制,定义：是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。 枕先露占95.75%97.75%， 以枕左前最多见。,1、衔接（engagement),胎头双顶径进入骨盆入口平面，或胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。,2、下降（descent),胎头沿骨盆轴前进的动作，称下降。 下降贯穿分娩全过程，与其它动作 伴随，呈间隙性。 判断产程进展的重要标志。,下降,衔接 俯屈 内旋转 仰伸 复位 外旋转,3、俯屈（flexion),在下降
10、过程中，产力和阻力的杠杆作用，胎头进一步俯屈,以枕额径（11cm）枕下前囟径（9cm） 以适应产道的最小径线。,4、内旋转（internal rotation),胎头为适应中骨盆形态而旋转，使其矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致，称内旋转。,胎头在第一产程末完成内旋转动作,5、仰伸（extension),完成内旋转后，胎头下降至阴道口，此时，子宫收缩力向下，肛提肌反射性收缩两者合力使其发生仰伸，以耻骨弓下缘为支点，顶、额、鼻、口颏相继娩出。,6、复位及外旋转,胎头娩出后，与胎肩恢复正常关系，称复位。 双肩与出口前后径一致，保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。,7、胎儿娩出,胎儿完成外旋转后，胎儿
11、前 （右 ）肩从耻骨弓下娩出，后 （左）肩从会阴前缘娩出，胎体即娩出。,一、先兆临产及临产诊断,先兆临产:分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状。 假临产 胎儿下降感(轻松感） 见红,假宫缩,特点：间隔时间不规律、强度不大、下腹部轻微胀痛，持续时间不定，一般不超过30秒 不伴有宫颈缩短和扩张，可被镇静药缓解 有助于宫颈成熟 是正常生理现象,轻松感（胎儿下降感）,产生原因：胎先露下降，羊水量减少，宫底位置下降，子宫对膈肌的压力减低 表现：孕妇自觉呼吸轻快，上腹部较舒适，食欲改善 胎头下降压迫骨盆和膀胱，常有尿频症状 初产妇较经产妇明显,见 红（血性阴道分泌物）,是分娩发动的信号，在24-48小
12、时内 原因：子宫下段形成，宫颈已成熟，宫颈内口的胎膜与子宫壁分离，毛细血管破裂所致 如有粘液栓是宫颈扩张的信号 如超过月经量应考虑有无妊娠晚期出血。 （如前置胎盘、胎盘早剥等）,临产的诊断,临产的标志：有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇静药不能抑制临产,总产程及产程分期,总产程：从规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止。 第一产程（宫口扩张期）：规律宫缩到宫口开全（10cm)。初产妇需1112小时，经产妇需68小时。 第二产程（胎儿娩出期）：宫口开全到胎儿娩出。初产妇12小时，经产妇数分钟，也有长达1h者，但不应超过1h。 第
13、三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出到胎盘娩出。515分钟，不超过30分钟。,各产程临床表现及护理,（一）第一产程 1、临床表现 ： -规律宫缩-宫口扩张 -胎头下降程度-胎膜破裂（破膜）,宫口扩张:潜伏期、活跃期 潜伏期：正式临产至宫口扩张3cm。速度慢。 平均8小时，16小时为潜伏期延长 活跃期：宫口扩张31Ocm。速度快。 平均4小时，8小时为活跃期延长,胎头下降：坐骨棘平面判断胎头高低标志。 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,产程观察及处理（可采用产程图观察产程）,宫口扩张及先露部下降（产程图） 纵坐
14、标：表示宫口开大程度和先露下降程度 横坐标：表示时间 警戒线和处理线,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。监护仪有两种类型： -外监护 -内监护,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器（现常用电子胎心听诊器，胎心听取应在宫缩间歇时）胎儿监护仪,胎心率的监测 预测胎儿宫内储备能力,反映三者间的关系（NST）,胎心率,宫缩 胎动,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm
15、。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,4.其他,胎膜破裂： 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 精神安慰 血压： 产程中每隔46小时测量一次 饮食与活动： 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分,4.其他,排尿与排便： 鼓励每24小时排尿一次 肛门检查 阴道检查： 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,（二）第二产程,1、临床表现未破膜者人工破膜 产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,
