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1、骨性关节炎,什么叫骨关节炎？,俗称 关节内长骨刺、老化 又称 退行性关节病 退行性关节炎 骨关节病 肥大性或增生性关节炎,骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病。其发生与年龄、肥胖、炎症，创伤与遗传因素有关。 病理特点为关节软骨破坏，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜增生，关节囊挛缩，韧带松弛或挛缩，肌肉萎缩无力等。,骨关节炎,骨关节炎诊治指南 2007版,骨性关节炎,分类,原发性 继发性创伤性先天性局限性：髋臼发育不良全身性：粘多糖病代谢性：痛风、假性痛风骨坏死各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等,女性多于男性 绝经后妇女发
2、病率更高 白人与黑人没有显著差异 欧美劳动力丧失的主要原因 女性第四位 男性第八位,必需重视对骨关节炎的诊疗,骨关节炎流行病学,骨关节炎发生率,中老年患者多见， 女大于男 60岁以上的人群中患病率可达50% 75岁以上的人群中则达80% 该病的致残率可以高达53%美国50岁人群中仅次于冠心病 国内60岁占10% 约1.3亿人 骨关节炎患者6500万人,危害极大,骨关节炎-老年人常见病,卒中,% 总致残数,失明,糖尿病,精神因素,四肢僵直,聋哑,呼吸系统,心血管,背、脊柱,关节炎,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,2.8%,3.3%,3.4%,3.7%,4.2%,4.4%,4.7
3、%,7.8%,16.5%,17.5%,关节炎是致残的头号原因,约39百万就诊人次 / 年1 逾 5百万入院人次/ 年1,骨关节炎的危险因素,年龄60岁 肥胖 关节松弛 增加关节负荷,创伤 女性 遗传 解剖学,年龄,年龄是最明显的危险因素之一任何关节炎的发病率均随年龄而增长,骨关节炎的发展进程非常缓慢，以至在早期遭受过损伤的关节在数年后才出现关节炎改变随着年龄的增加,关节的生物力学发生改变,导致关节炎,性别,50岁以上女性OA多见 女性肌力不足 女性膝内翻，外翻松弛度比男性大 与雌激素不足有关：HRT后低OA发生率,肥胖,OA与体重指数有关。 每增加10磅体重，OA发生率增加近40；减肥可以降低
4、OA发生率 BMI（身高体重指数）增加与WHR（腰臀比）有关系。从18岁时BMI可以预测以后的WHR,人体关节是怎样组成的,典型的关节是由两块或两块以上骨结构连接而成，具有关节面、关节腔及其支持稳定组织,关节囊,韧带,肌肉,滑膜组织,关节软骨23mm厚 稳定的胶元结构局部可承受 14mpa (150600磅/吋2)每年活动次数 约2百万次终生软骨与软骨下骨不分离,关节软骨的基本结构,软骨分为四层,浅表面 分两层 无细胞层扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层） 细胞圆形，蛋白多糖高胶原粗大深层（放射层） 软骨呈圆状、柱状排列胶原纤维最粗，蛋白多糖最高 钙化层 软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中,软骨单位(
5、Chondron) 细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+ 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元,膝关节骨性关节炎,II,硫,硫,关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因,疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等,全膝关节的概念,临床表现,疼痛 深在、定位不佳早期关节活动后疼痛；晚期休息时关节痛； 僵硬 局限于受累关节很少超过15-30分钟与天气变化有关 摩擦音 关节活动受限 负重关节突然打软腿,临床表现,缓慢 进行性 反复发作疼痛,关节肿胀 变形,关节僵硬 活动受限,伴继发性滑膜炎,钝痛: 轻 重 活动时: 摩擦痛 休息痛 晨起时
6、疼痛: 活动后好转 与气候有关,骨性关节炎,膝关节,症状 膝关节疼痛、酸软，以上下楼活动时明显。 晚期出现关节活动受限、肌肉萎缩关节肿大，膝内外翻等畸形。,骨性关节炎,髋关节,腹股沟区，转子区、臀部或大腿根部疼痛。少部分病人出现大腿远端或膝部疼痛 早期无不适，内旋和外展时疼痛加重 关节障碍出现的先后顺序为内旋、外展、内收和屈曲。伴有股四头肌的萎缩。站立时躯干向患侧倾斜。 男性多于女性 单侧多于双侧,Heberden 结节 远端指间关节纤维关节囊小的胶样囊肿，组织突出 多个关节可同时受累 45岁后出现 女：男 10：1 女性为显性遗传 病理以软骨过度增生为主。 近端指间关节Bouchahard结
7、节,侵蚀炎症性骨关节炎，累及远端和近端的指间关节，发作性疼痛。关节间隙消失，骨赘生成及软骨下骨硬化，关节变形，晚期因关节强直而疼痛消失。,骨性关节炎,第一腕掌关节和第一跖趾关节均常见 关节肿胀、疼痛，局部压痛，严重时关节受阻。,膝关节骨性关节炎诊断标准,1、近一个月反复膝关节疼痛 2、X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。 3、关节液(至少2次)清凉粘稠，白细胞40岁 5、晨僵15分钟 6、活动时有骨擦感 1+2，1+3+5+6，1+4+5+6 可以确诊,髋关节骨关节炎诊断标准,1.近一个月大部分时间髋关节疼痛 2.活动受限 内旋40岁) 4.晨僵60分钟 5.X片：间隙
8、变窄,骨赘软骨下骨硬化/囊型变符合1,5或1,2,3或1,3,4即可诊断,屈曲挛缩内翻畸形,X线表现,1、非对称性关节间隙变窄；2、软骨下骨硬化和囊性变；3、关节边缘的骨质增生和骨赘形成；4、关节内游离体；5、关节变形及半脱位这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。,骨关节炎的进展分期,1,2,3,4,5,骨关节炎治疗现状,骨关节炎并不一定随时间的增加而加重 到目前为止，还没有治愈骨关节炎的方法 目前所有的治疗都是减轻症状，延缓病程的发展,目的,膝关节骨性关节炎,治疗,缓解疼痛减轻炎症延缓软骨退化,改善功能矫正畸形 减轻残疾,关节腔内注射激素/透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P：Lance
9、t 350：503509，1997,保持关节活动度 增强关节周围肌肉张力 增加关节稳定性 增加关节生物力学性能 减少负荷 减轻疼痛与僵硬,膝关节骨性关节炎,治疗,目前的治疗方法,非药物治疗物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具药物治疗改善症状药物、改善结构药物手术治疗关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换,骨关节炎的非药物治疗,病人的教育 适当的营养，减肥 有氧锻炼 体疗、理疗 助行工具 职业训练,病人教育,病人的教育，以及家属、朋友等的教育是OA治疗的重要组成部分。 病因分析（体重，职业，运动方式） 自然病程及危害 治疗规划与预后 社会心理,饮食与体重,平衡的饮食：
10、水果、蔬菜、谷物、含钙食物、瘦肉 减肥：肥胖增加了关节的负荷，每增加1KG体重，髋、膝关节将增加4KG的负荷。 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍。VitD下降时OA进展较快,有氧锻炼和肌肉训练,股四头肌的薄弱降低关节的稳定性，并且降低了肌肉“避震”的能力。 持续参加有氧锻炼和股四头肌训练能显著减轻关节炎的疼痛、减少用药。,助行工具,舒适的鞋良好的避震，减少关节所受的冲击力 手杖减少关节的负荷 楔形鞋垫膝内翻,注意避免受寒、受风湿，夏天不能贪凉，症状明显时应尽可能避免负重， 避免外伤 不要勉强地进行运动 肥胖者应减肥 使用坐式便器 步行时尽量使用手杖 膝关节功能的减弱首先是从股四头肌肌力 的减弱
11、开始的。所有的病人都有必要作股四头肌肌力的强 化训练,非药物治疗总结,美国特种外科医院人工膝关节置换评分法（HSS评分）,膝关节骨性关节炎,治疗,结合HSS评分和X线表现相对分为五级不同级别确定不同治疗方案,膝关节骨性关节炎,治疗,一级,根据症状，主要选择适当的非药物和药物治疗,疼痛 HSS评分（80）,膝关节骨性关节炎,药物治疗,目前常用的药物治疗方法,改善症状的药物乙酰氨基酚 NSAIDs、擦剂类止痛药、麻醉性镇痛药、肌松剂改善结构的药物双醋瑞因，硫酸软骨素、硫酸氨基葡萄糖关节内注射药物透明质酸钠、糖皮质激素,药物选择原则,分类： 1、改善疼痛症状的药物：NSAIDS类消炎镇痛药，不能阻止
12、软骨破坏的发生2、改善病情类药物：透明质酸纳，氨基葡萄糖 病情 炎症不明显 镇痛为主炎症明显 消炎为主安全性 有效性 低毒性,慢性肌肉、骨骼疼痛的规范化治疗,Sridhar V. Vasudevan, MD, WMJ 2004 Volume 103, No. 3,疼痛的评估：简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：疼痛可忍受，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：剧烈疼痛，难以忍受，睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位关注中度以上疼痛标志：睡眠受到干扰！,对乙酰氨基酚,适用于轻-中度疼痛 日剂量不能超过4克 安全，不良反应少，
13、无明显肝、肾功能损害，可用于肾功能不全者。 可延长华法令的半衰期，使用抗凝剂的病人慎用。 美国风湿病学会推荐 对乙酰氨基酚是骨关节炎止痛的首选药物,NSAIDs 分类,水杨酸类 阿司匹林,苯胺类 对乙酰氨基酚 非那西林,有机酸类,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚类（酪酸） 消炎痛 舒林酸,昔康类 美洛昔康,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 双氯芬酸,昔布类 塞来西布,NSAIDs,非选择性NSAIDs,选择性NSAIDs,洛芬类 洛索洛芬钠,口服药物非甾体抗炎药(NSAIDs),抑制COX-1和COX-2同功酶，从而抑制前列腺素生成1,抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动
14、疼痛1,胃肠道反应较严重和抗血小板凝集1 封顶效应2 肾功能不全和/或重度脱水患者须谨慎使用2 心脏毒性3,药物作用机理 优点 注意事项,缓解中、重度的疼痛 从小剂量（止痛剂量）开始，逐渐增加剂量至足量（抗炎剂量）上消化道不良反应与剂量相关 如有危险因素，必须家用胃保护剂米索前列醇或质子泵抑制剂,COX2抑制剂 塞来西布（西乐葆）,流行病学统计，65岁以上因为消化道溃疡住院和死亡的病人，2030与服用NSAIDs有关。 上消化道出血的危险因素 年龄大于65岁 有消化性溃疡或上消化道出血病史 使用激素或抗凝剂 吸烟和饮酒,Celecoxib和Rofecoxib在治疗OA的止痛效果均NSAIDs相
15、当。 较少的上消化道出血 无血小板凝集抑制可用于术前止痛 其他胃肠道负反应小,有肾毒性，肾功能不全者慎用，有磺胺过敏者禁用Celecoxib,NSAIDs药物止痛无效的患者,按阶梯给药： 疼痛的评估：对按阶梯给药至关重要！ 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物： 第一阶梯药物：阿斯匹林、扑热息痛，NSAIDs 第二阶梯药物：盐酸曲马多，氨芬曲马多等 第三阶梯药物：羟考酮、吗啡等,软骨保护剂,硫酸氨基葡萄糖（葡萄糖胺）,药物作用机理 优点 注意事项,补充软骨基质减缓软骨降解 减少分解代谢酶活性(如基质金属蛋白酶） 促软骨特异性型胶原合成 逆转白细胞介素(IL-1)对软骨代谢的不良影响 刺激蛋白聚糖生物合成抗炎止痛作用,可阻止膝OA发展 不良反应少,起效慢，需长期服用 治疗剂量 1500mg/日 远期疗效需进一步研究 糖尿病患者及糖耐受性差的人应慎用,常用药物： 硫酸氨基葡萄糖盐酸氨基葡萄糖对乙酰氨基酚氨基葡萄糖,硫酸氨基葡萄糖（维骨力、留普安）,
