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1、压疮创面护理与敷料选择,概 述,压疮的概念,压疮为人体局部组织因过长时间的局部压力而影响血液循环,导致皮质的病理变化。压疮不仅只是皮肤及皮下组织的病变问题,也对整体的健康造成广泛而深远的影响。于博芮最新伤口护理学,压疮分期(2007年美国国家压疮专家组),可疑的深部组织损伤 :皮肤完整但可出现颜色改变如:紫红或褐红色,有疼痛、硬块 期压疮:皮肤完整且出现发红区(受压皮肤下压不会出现苍白现象) 期压疮:皮肤损伤在表皮或真皮,溃疡呈表浅性,可看到表皮损伤、水疱 期压疮:皮下组织受到侵犯,尚未侵犯筋膜层 期压疮:组织完全被破坏或坏死至筋膜、肌腱、肌肉层、骨骼 不可分期的压疮:皮肤损伤,溃疡基底部有黑
2、痂、腐肉等坏死组织覆盖,常用新型敷料,水胶体 亲水性纤维敷料 泡沫敷料 含银敷料,水胶体敷料,适用范围:期压疮少量渗液的期清洁压疮创面无感染、少量渗液、有坏死组织覆盖的创面 优点:能软化黄色腐肉、可吸收伤口渗出液、良 好的屏障 缺点:不透明,不易观察伤口;易变形;有异味 产生;边缘下方易出现渗漏;感染伤口、周围皮 肤脆弱、大量渗液的伤口不可使用此类敷料,水胶体敷料,主要成分:羧甲基纤维素钠(CMC) 主要作用:吸收渗出液形成凝胶,保持湿润,支撑创面,保护伤口促进上皮细胞的爬行,水胶体敷料,使用注意事项: 用于清洁无感染的伤口 用于少量渗液的伤口 无须每天更换,避免皮肤撕脱性损伤和资源浪费 预防
3、压疮:可数天或至自然脱落时更换 期压疮(少量渗液)治疗:视渗液情况更换,亲水性纤维敷料,适用范围: 、期压疮伤口;易出血伤口;中等量以上渗出液的伤口 优点:可吸收大量渗出液;有止血作用;伤口渗液较多时不会沾黏,可保护新生组织;提供伤口床湿润的环境及自体清创的效果 缺点:干燥的伤口不适用;须使用二级敷料;渗出液量大且深度瘘管性伤口,不易清除残留的敷料,亲水性纤维敷料,主要成分:100%羧甲基纤维素钠 CMC-Na 主要作用: 吸收大量渗液,减少换药次数 保持伤口湿润性愈合环境,吸引巨噬细胞加快伤口愈合 保护暴露的神经末梢,减轻疼痛,泡沫敷料,适用范围:、期压疮;对水胶体过敏者;中、大量渗出液的伤
4、口;周边皮肤脆弱的伤口 优点:可吸收多量渗出液;容易撕除,不伤皮肤;减少渗漏及浸润;可长时间使用 缺点:不透明,不能直接观察伤口状况,含银敷料,银离子的杀菌特性广谱抗菌性 使用时机已感染的或易感染的伤口 价格较高,皮肤结构模式图,可疑的深部组织损伤,创面评估:皮肤完整,颜色出现明显改变 护理措施:局部避免受压皮肤可直接暴露或用敷料保护 加强观察,期压疮(皮肤完整),创面评估:指压不变白的红斑、无渗液 护理目标:促进组织恢复正常 护理措施:局部避免受压皮肤可直接暴露或用水胶体敷料保护 敷料使用时间:数天或至自然脱落 加强观察,期压疮(创面至表皮层),创面评估:皮肤破溃、有极少渗液 护理目标:促进
5、上皮生长 护理措施:局部避免受压水胶体敷料覆盖 敷料使用期限:57天或者适当延长,期压疮(创面至真皮层),创面评估:皮肤破溃、有极少渗液 护理目标:促进上皮生长 护理措施:局部避免受压水胶体敷料覆盖 敷料使用期限:57天,期压疮(创面至真皮层),创面评估:皮肤(表皮层、真皮层)破溃、有少量渗液 护理目标:促进上皮生长 护理措施:局部避免受压水胶体敷料覆盖 敷料使用期限:57天或视渗液情况决定,期压疮(创面至真皮层),创面评估:皮肤破溃、有中至大量渗液 护理目标:促进上皮生长 护理措施:局部避免受压水胶体+爱康肤或泡 沫敷料覆盖 敷料使用期限:视渗液情况更换,期压疮(创面至皮下组织),创面评估:
6、皮肤破溃、大量渗液、有腐肉 护理目标:清除坏死组织管理渗液促进肉芽生长 护理措施:局部避免受压亲水性纤维+泡沫敷料 敷料使用期限:视渗液情况更换,期压疮(创面深达肌腱、肌层),创面评估:皮肤破溃、大量渗液、有坏死组织 护理目标:清除坏死组织管理渗液促进肉芽生长 护理措施:局部避免受压亲水性纤维+泡沫敷料 (可建议行VSD治疗或皮瓣转移治疗) 敷料使用期限:视渗液情况更换,期压疮(创面深达骨骼),创面评估:皮肤破溃、恶臭、大量渗液、有坏死组织 护理目标:清除坏死组织抗感染管理渗液 护理措施:局部避免受压含银敷料+纱布 敷料使用期限:视渗液情况更换,不可分期压疮,创面评估:皮肤破溃、恶臭、大量坏死
7、组织 护理措施:局部避免受压抗感染清除坏死组织管理渗液 敷料使用期限:视渗液情况更换,病例分享(一),患者男性,66岁。脑梗塞后右侧肢体活动障碍,长期卧床 营养状况:一般 位置:右侧臀部 大小(清疮后所测数值):4.3cm7.1cm,23点钟方向潜行7.5cm,病例分享(一),创面评估(4.17): 100%黑色组织 恶臭 少量渗液 感染性伤口,病例分享(一),护理目标: 控制感染 清除坏死组织 护理措施: 常规消毒创面及周围皮肤保守性锐器清创双氧水及生理盐水冲洗0.1%雷佛奴尔纱条填塞无菌纱布覆盖 换药频率:Qd或Bid,病例分享(一),创面评估(4.27): 100%红色组织 无异味 大量
8、渗液 清洁伤口,病例分享(一),护理目标: 管理渗液 促进肉芽生长 护理措施: 一级敷料:选用能吸收大量渗液的敷料填塞 二级敷料:纱布或泡沫敷料覆盖 更换频率:Bid或Qd或视渗液情况更换,病例分享(一),创面评估(5.7): 100%红色组织 伤口明显缩小 无异味 渗液量较前有所减少 清洁伤口,病例分享(一),护理目标: 管理渗液 促进肉芽生长 护理措施: 一级敷料:选用能吸收大量渗液的敷料填塞 二级敷料:纱布或泡沫敷料覆盖 更换频率:Qd或视渗液情况更换,病例分享(一),创面评估(8.16): 100%红色组织 伤口显著缩小 无异味 渗液少量 清洁伤口,病例分享(一),护理目标: 促进肉芽
9、生长 促进上皮移行 护理措施: 一级敷料:选用能吸收少量渗液的水胶体膏剂填塞 二级敷料:纱布或泡沫敷料覆盖 更换频率:45天更换,病例分享(二),患者男,78岁。因脑血栓左侧肢体活动障碍摔倒后长期卧床,致骶尾部压疮 BP:158/78 mmHg,神智清楚,消瘦,不能言语,下肢肌力2级 营养状况:血红蛋白104.1 g/L;白蛋白28.1 g/L,临床资料专科情况,14cm16cm创面 黑痂及黄色腐肉占80% 恶臭 渗液中等,创面处理自溶性清创,刀尖在腐肉、黑痂上 给予“井”字形划痕,多爱肤水解胶涂于 腐肉及黑痂上,2010.12.19,创面处理敷料选择,多爱肤水胶体敷料覆盖,创面处理机械性清创,清创后,2010.12.20,2010.12.22,创面可见红色组织,骶尾部可见:3cm4cm深腔直达尾骨。渗液大量,选用爱康肤银,创面处理四周后,大小:9cm10cm 创面红色,感染消失,可见上皮移行 周围皮肤正常,2010.12.31,创面处理六周后,创面6.5cm7cm 骶尾部可见:2cm3cm腔道,深约2cm。腔内填塞爱康肤银 多爱肤水胶体敷料覆盖,2011.1.26,创面处理八周后,大小:4cm5cm 骶尾部可见:1.8cm2cm深约1.9cm腔道 伤口明显好转,回当地继续治疗,2011.2.19,谢谢聆听,