抗菌药特点及临床应用

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1、抗菌药特点及临床应用,抗菌药物概论,机体-抗菌药-细菌之间的关系,抗菌药物概论,抗菌药作用机制,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,大环内酯类、林可霉素类、多肽类,氨基糖甙类,人工合成抗菌药物,四环素及氯霉素类,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,大环内酯类、林可霉素类、多肽类,氨基糖甙类,人工合成抗菌药物,四环素及氯霉素类,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,1.青霉素类 2.头孢菌素类 3.其他-内酰胺类 4.内酰胺酶抑制剂 5. 内酰胺类抗生素的复方制剂,-内酰胺类,结构特点：具有-内酰胺环，结构不稳定，粉针剂。 作用机理：与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，干扰细菌细胞壁的合

2、成。 抗菌特点：繁殖期杀菌剂。 药效特征：药效呈时间依赖性，即药效取决于T（CMIC），最佳血药浓度为4-5MIC, 达到10倍时，作用反而下降,-内酰胺类,联合用药：与大环内酯类联用抗绿脓杆菌等协同扩大抗菌谱与氨基糖苷类抗生素联合应用，呈现协同作用，但不可同瓶滴注，因-内酰胺类可使氨基糖苷类失活。 给药方案：t 1/2 短，无明显(抗生素后效应)PAE，应保持大部分时间内CMIC，日剂量bid-tid，NS 100ml ,静脉给药。,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,窄谱青霉素类：青霉素G、青霉素V 耐酶青霉素：甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林 广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林 抗铜绿假单胞

3、菌广谱青霉素：羧苄西林、哌拉西林 抗革兰阴性菌青霉素：美西林、匹美西林,1.青霉素类,青霉素类-注意事项,用本类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验50u/.1ml 过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧，应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗 全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者 青霉素不用于鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静脉注射 本类药物在碱性溶液中易失活,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,第一代头孢：头孢唑林、头孢

4、硫脒、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安 第三代头孢：头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢甲肟 第四代头孢：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢利定,2.头孢菌素类,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素：G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性 代：+ + 不稳定 无效 无效 + 代：+ + 稳定 无效 一定 + 代：+ + 稳定 有效 一定 代：+ + 稳定 有效 一定 ,代头孢 对G+菌（肠球菌、MRSA外）有良好的抗菌作用，对G-菌作用较差，对大肠、肺克有活性 缺点：多血半衰期较短，不易进CSF，对酶不稳定 ，有一定肾毒性 代表药物：头孢唑林

5、：代头孢菌素中，对G+菌作用最强 头孢拉定：蛋白结合率低（6%），血浓高，有口服剂型， 有利于序贯治疗头孢硫脒：对肠球菌作用强 应用不当：诱导MRSA(PBP的改变:PBP-2a),头孢菌素类,代头孢 对G+、G-菌均有较好的活性；对-内酰胺酶较稳定；脑脊液中达一定浓度；肾毒性低 代表药： 头孢孟多：代中对G+作用最强（同代），对酶不稳；头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、生物利用度均优于前者）；对流感嗜血杆菌作用强 头孢替安酯：口服吸收迅速，组织浓度高(胆系) 头孢丙烯:口服，用于社区获得性呼吸道感染,头孢菌素类,代头孢 对G+球菌较、弱，对G-菌

6、包括肠杆菌科中的耐药菌有强大的抗菌作用，部分对铜绿假单胞菌作用良好；对-内酰胺酶较稳定；脑脊液中达一定浓度；基本无肾毒性；应用不当，诱导ESBLS； 代表药：头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定， 诱导产生ESBLs作用强；对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差 头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳（抵抗多种酶的降解），对MRSA较其它代优，对肠球菌、厌氧菌作用较好，胆汁中浓度高（75%排泄） 头孢曲松：对肠杆菌有强大作用，对酶稳定，t1/2=8, 可以QD 给药，肝肾双途径排泄 ；可透过血脑屏障； 对绿脓、MRSA、 肠球菌、厌氧菌耐药。头孢噻肟：对肠杆菌科有强大作用，对G+菌作用良好，对绿脓、肠

7、球菌、厌氧菌作用差，t1/2=0.5-1h, 需q6-8h给药。头孢地嗪：有免疫调节作用.,头孢菌素类,代头孢 更易透过G-菌外膜，菌体内浓度高；与青霉素结合蛋白的亲和力更强；对G-杆菌活性增强，特别是抗绿脓活性增强 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于代头孢，对厌氧菌作用强，但对MRSA作用仍不理想 对-内酰胺酶较三代稳定，但对部分ESBLs仍不稳定，并非对所有耐代头孢的G-有效 对产AMPC酶或BUSh-I型酶的G-杆菌与铜绿假单胞菌均有较强的抗菌作用， 代无效 体内分布较广，组织通透性较好，各种组织体液内可达有效的血药浓度 代表药：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,头孢菌素类,头孢菌素类-

8、注意事项,禁用于对任何一种头孢菌素类有过敏史及青霉素过敏性休克的患者 用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素或其他药物的过敏史。有青霉素类、-内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确指征时应谨慎使用本类药物。建议应做皮试。皮试液：30ug/0.1ml或50ug/0.1ml。 本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 氨基苷类和第一代头孢菌素合用可能加重患者的肾毒性，应注意监测肾功能。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间如口服或注射及

9、治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,3.其他-内酰胺类,氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 单环-内酰胺：氨曲南、卡芦莫南 头霉素类：头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦、头孢拉宗 碳青霉烯类：亚胺培南（+西司他丁钠）美罗培南、法罗培南、帕尼培南（+倍他米隆）、厄他培南、多利培南,氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢：对G-菌，特别对肠杆菌科细菌比第代头孢强，与第代头孢相仿。弥补第代头孢抗厌氧菌不足的作用，对中度耐药的MRSA有肯定疗效。对-内酰胺酶稳定，血药浓度高而持久，可透过脑脊液。 单环-内酰胺类：氨曲南：窄谱 ，G-、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶

10、，可透过血脑屏障，毒性低微。 对G+ 、厌氧菌无效,其他-内酰胺类,头霉素类：(G-、G+、厌氧菌，耐酶)有人将头霉素类归入第代头孢菌素类，药物有头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦，其特点是抗菌谱与第代头孢菌素相似但略差，头孢米诺与第代头孢菌素相似，对肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具有较好的抗菌活性。可增强对-内酰胺酶的稳定性，对MRSA有效。,其他-内酰胺类,抗菌谱：极广G-杆菌（除嗜麦芽窄食单胞菌与黄杆菌耐药）抗菌作用最强的，对ESBL稳定性高。 需氧G+菌，链球菌，MSSA等铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌（目前耐药上升快）厌氧菌 适应症 多重耐药但对本类

11、药物敏感的需氧G-杆菌所致严重感染； 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者； 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。,其他-内酰胺类-碳青霉烯类,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢系统疾患及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经疾病患者，避免应用本类药物。泰能可能引起癫痫、肌腱痉挛、意识障碍等，故不适用于治疗中枢神经系统感染。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观测抽搐等严重不良反应。美罗培南、克倍宁则除上述适应证外，尚

12、可用于年龄在3个月以上细菌性脑膜炎患者。 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,其他-内酰胺类-碳青霉烯类,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,4.内酰胺酶抑制剂,克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦（三唑巴坦） 阿维巴坦,作用： 通常具有微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌具有良好的活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：阿维巴坦他唑巴坦克拉维酸舒巴坦 不增强对-内酰胺类敏感细菌的抗菌活性,-内酰胺酶抑制剂,舒巴坦： 为酶抑制剂，对不动杆菌具有良好的抗菌活性 仅用于不动杆菌属感染的联合用药 通常成人用量4g/d，不动杆菌感染推荐6g/d，也有用9g/d或12g/d的报道

13、 Avibactam(NXL104) 对A类及C类-内酰胺酶具有广谱抑制作用包括KPC碳青霉烯酶 Avibactam与头孢他啶和合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产 ESBL及丝瓜氨酸碳青霉烯KPC 有效 头孢他啶-avibactam合剂与2015.2在美国FDA批准适应症：复杂尿路感染及复杂腹腔感染 NXL104与ceftaroline的合剂正在进行治疗复杂性尿管感染及复杂腹腔感染的临床实验,-内酰胺酶抑制剂,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,5. 内酰胺类抗生素的复方制剂,广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂：氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素+内酰胺酶抑制剂：哌拉西林他

14、唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾 第三代头孢+内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松他唑巴坦 碳青霉烯+肾脱氢肽酶抑制剂：亚胺培南西司他汀 碳青霉烯+氨基酸衍生物：帕尼培南倍他米隆 广谱青霉素+耐酶青霉素：氨苄西林氯唑西林、阿莫西林氟氯西林,适应症： 产-内酰胺酶细菌感染 中重度感染的经验治疗 需氧菌与厌氧菌的混合感染 口服制剂也可用于社区常见感染的治疗 不推荐用于-内酰胺酶类敏感菌感染，非产-内酰胺酶耐药菌感染,-内酰胺酶抑制剂合剂,内酰胺类抗生素的复方制剂,抗菌药物概论-分类,抗菌药,-内酰胺类,大环内酯类、林可霉素类、多肽类,氨基糖甙类,人工合成抗菌药物,四环素及氯霉素类,抗菌药物概论-分类

15、,抗菌药,大环内酯类、林可霉素类、多肽类,红霉素： 克拉霉素： 阿奇霉素： 酮内酯类：泰利霉素、喹红霉素,大环内酯类：林可霉素类：多肽类：,林可霉素（洁霉素、林肯霉素） 克林霉素（氯林可霉素、氯洁霉素）,抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素,抗菌药物概论-分类,抗菌药,大环内酯类、林可霉素类、多肽类,红霉素： 克拉霉素： 阿奇霉素： 酮内酯类：泰利霉素、喹红霉素,大环内酯类：林可霉素类：多肽类：,林可霉素（洁霉素、林肯霉素） 克林霉素（氯

16、林可霉素、氯洁霉素）,抗革兰氏阳性菌的肽：杆菌肽抗革兰氏阴性菌的肽：多粘菌素B、多粘菌素E抗结核杆菌的肽：结核放线菌素、紫霉素、卷曲霉素抗MRSA的糖肽：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁具有免疫抑制作用的肽：环胞菌素,抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌， 军团菌、衣原体、支原体 作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成，为快速抑菌剂；高浓度时为杀菌剂，对G+球菌的渗透作用比对G-杆菌强100倍 特征：血药浓度低，组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障 穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用，这是-内酰胺类和氨基糖苷类所不及的。 在体内能提高吞噬细胞功能，在中性粒细胞、淋巴细胞内浓度高，具感染组织靶位趋向作用。 代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄。 ADRs：口服主要为胃肠道反应，静脉注射易引起血栓性静脉炎。另外此类药物具有一定的肝毒性、耳鸣和听觉障碍。 肝药酶抑制剂，可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA等药物的作用。,