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1、腹 水 的 鉴 别 诊 断,北京京科肝泰医院,腹水的确定正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。,腹水的分类1.漏出性腹水2.渗出性腹水 3.乳糜性腹水4.血性腹水,漏出性腹水外观：黄色或黄绿色，多透明比重：1.018蛋白：25g/L, 不自凝Rivalta试验：阴性细胞计数：1.018蛋白：25g/L，能自凝Rivalta试验：阳性细胞计数：500/mm3,乳糜性腹水外观：乳白色pH: 7.4左右比重: 1.012-1.021静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样， 下层 为白色沉淀乙醚反应：加乙醚于乳糜
2、腹水中，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清苏丹III染色：呈红色,血性腹水腹水呈鲜红色或暗红色,漏出性腹水的常见病因1、肝源 性：肝硬化、重症肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全4、其 它：营养不良、粘液性水肿、静脉阻塞,渗出性腹水的常见病因 1、腹膜炎症 （1）结核性胸膜炎 （2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎 2、腹膜转移癌常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致,乳糜性腹水的常见病因1. 丝虫病2. 肿瘤3. 淋巴结结核4. 外伤或手术,腹水鉴别诊断生化放免
3、检查,血性腹水的常见病因 1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成 2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征,一、 鉴别肿瘤性腹水与非结核性 良性腹水的指标,1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。,2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常75mg/L，而良性腹水多2或腹水CEA
4、超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。 2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125) 。,三、 鉴别结核与非结核性腹水的指标腺苷脱氨酶（ADA）：30u提示结核性，40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%70%。,四、感染性与非感染性腹水的鉴别项 目 感染性腹水 非感染性腹水 血清-腹水白蛋白梯度 11g/L 11g/L 白细胞及分类 750/mm3 N 50% 75% 20%50% 均为阴性,腹水鉴别诊断的其他手段,
5、1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。,2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。,3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。,胸腹水诊疗中值得注意的二个问题,CA-125不是恶性肿瘤特异性指标,Mas et al. 报告了对10 例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下： 治疗前 475.8 106.2 U/ml 治疗月后 20.8 5.18 U/mlDig. Liver Dis. 2000;32:595-597,Dunn et al. 报告例46岁女性患者，发现盆腔有一3
6、.01.8cm 的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后月胸水完全消失。 Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649,Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发现47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例无腹水的肝病患者中仅有9例 (7.3%) CA-125升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。 在31例肝硬化腹水中C
7、A-125 浓度为624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清CA-125水平。Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,2.假性Meigs 综合症: 假性 Meigs 综合症是非实体性良性卵巢肿瘤引起的良性腹水和/或胸水的一种病症。消化系统恶性肿瘤伴有卵巢转移和胸腹水的患者，反复胸腹水检查不能找到肿瘤细胞时，不能排除假性Meigs 综合症 的可能。,Nagakura 等报告例假性Meigs syndrome:患者女性，53岁，结肠癌卵巢转移。超显示大量腹水，右侧胸腔积液，反复胸腹水检查未发现肿瘤细胞。剖腹探查证实无腹膜转移。行根治性乙状结肠切除术和子宫双侧输卵管及卵巢切除术。术后病理诊断为结肠癌卵巢转移。术后胸腹水均消失。术后52个月病人仍健在。 Dig. Surg.2000;17:418-419,
