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1、上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则,基本概念,消化道大出血： 成年人急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总循环血量的20% ； 末梢组织灌注差； 出现收缩压100次/分，伴有视力模糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等血流动力学不稳定表现 上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血,上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则,上消化道主要范围,上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则,上消化道大出血的主要病因,胃十二指肠溃疡 约占50% 门静脉高压症 约占25% 出血性胃炎 约占 5% 胃癌 约占2%4% 胆道出血,上消化道大出血的 鉴别诊断和外科处理原则,全身性疾病
2、,尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤,消化性溃疡,门脉高压食管静脉曲张,出血性胃炎,胃癌,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症,伴发症状,伴腹痛： PU、胃癌 伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌 伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病 伴发热： 传染性疾病、恶性肿瘤 皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病,重点关注,出血速度和量 出血是否停止？ 是否上消化道出血？,估计失血量,大便隐血 510ml/24h 黑便 50100ml/24h 呕血 胃内积血250300ml 中枢神经症状 500ml 低血容量休克 短期内出血1000ml,
3、上消化道出血危险程度分级,提示重危的临床征象,心动过速 100bpm 收缩压 90mmHg 体位性低血压：体位变化时收缩压下降 15mmHg或脉率加快10 bpm 四肢厥冷 晕厥 进行性/活跃地呕血 枣红便,出血持续的判断,心率减缓后又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,再出血几率的判断,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动
4、脉硬化者,再出血可能性大,出血性状与部位,诊断与鉴别诊断,出血情况 病史 体检 实验室检查,食管胃底出血,曲张静脉破裂出血 来势凶猛、一次出血量常达5001000ml 常引起休克 呕血为主，单纯便血少见 非手术治疗过程中可再度出血,胃十二指肠球部出血,溃疡、出血性胃炎、胃癌出血 一次出血量一般不超过500ml 并发休克较少 呕血为主，也可便血为主 积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血,球部以下出血,胆道出血 出血量不多，约200300ml 很少引起休克 便血为主 周期性复发，间隔期12周,病史特点,消化性溃疡 进食和服用制酸剂可缓解腹痛节律性上腹痛/夜间痛 门脉高压 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病
5、史 出血性胃炎 服用损害胃粘膜药物严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克 胃癌 进行性体重下降和厌食 胆道出血 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症,体检要点,一般情况 出血量估计 鼻咽部检查 出血是否源于上消化道 门脉高压特殊体征 肝脾肿大 肝掌 / 蜘蛛痣 腹壁皮下静脉曲张 腹水 胃癌特殊体征 上腹肿块 远处转移 胆道感染特殊体征 腹部压痛 黄疸,蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下静脉曲张 Caput Medusae,实验室检查与影像学表现,血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能 胃镜 X线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B超、CT检查,血液生化的变化,1小时后 血小板计数升高 25小时 白细胞
6、计数增多 数小时后 尿素氮升高 氮质血症 凝血功能异常,胃 镜,兼具诊断/治疗双重作用 最可靠最有效 应在出血后2448小时内进行 反指征 血流动力学不稳定 严重心功能失代偿 急性心肌梗塞 脏器穿孔,不容易再出血,溃疡底部黑斑10% 机会再出血,溃疡内含血块22% 机会再出血,溃疡底部血管可见43% 机会再出血,溃疡活动性出血55% 机会再出血,门脉高压食管静脉曲张,门脉高压性胃病,胃 癌,X线钡餐检查,没有内镜检查条件 出血停止后3648小时内进行 气钡对比检查可发现较大病变,食道中段憩室出血,食管下段静脉曲张,选择性动脉造影,胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可
7、注入栓塞剂止血,放射性核素扫描,静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描 出血速度0.1ml/min即可显像 缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓,B超 / CT,对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血有一定诊断价值,临床处置原则,初期评估及处理 止血 鉴别诊断 治疗原发病,一般急救措施,体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食,初期评估及处理,血流动力学监测 开放静脉通路 放置鼻胃管或三腔二囊管 血型鉴定、交叉配血 留置导尿,开放静脉通路,至少双路 其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压 短而粗的套管针 先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1,鼻胃管的临床价值,鼻胃管放至
8、食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃 鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下 抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血,三腔二囊管,三腔二囊管用法,证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管 涂上石蜡油，插管至胃腔 先向胃囊充气150200m1 牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置 观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气 食管气囊为100150m1,放置三腔二囊管后,应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。 出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊 再观察1
9、224小时，如确已止血方可拔管,三腔二囊管并发症、注意事项,防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理 防止误吸：头部侧转 防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空1020分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过35天,止血措施,胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗 质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂 门脉高压出血 三腔二囊管压迫 生长抑素 血管加压素 凝血功能异常 新鲜冰冻血浆 凝血因子 血小板减少 单采血小板,内镜下止血,查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位 施行治疗 直视下找到出血点 喷洒止血药物
10、或生物胶 使用特殊止血器械,硬化剂注射及套扎模式图,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗 (透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,止 血 夹,激光止血,加热探针,非静脉曲张性出血处理原则,首选治疗性胃镜 如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂 两次胃镜止血失败需考虑手术 其余手术指征 危及生命的活动性出血，复苏无效 伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症 消化性溃疡正规治疗无效,非静脉曲张性出血手术方式,不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查 首要目标止血，条件许可行治愈性手术 探查顺序胃十二指肠肝脾/胆道上端空肠 切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点 消化性溃疡和应激性胃炎 迷走
11、神经切除术 胃切除 溃疡缝扎 胃肿瘤 胃切除 胆道出血 自限性，很少需要手术,迷走神经切断术,胃大部切除术Billroth I式吻合术,静脉曲张性出血处理原则,药物治疗+三腔二囊管压迫 胃镜下套扎或硬化剂治疗 transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) 经颈静脉肝内门体分流术 有效率90% 1年内再出血率 1630% 6月内失功率 5060% 脑病发生率 2535% 30 天死亡率1416% 可作为移植等待期的临时治疗措施 Child A & B 手术（分流或断流） Child C 肝移植,TIPS,8-12mm,静脉曲张性出血手术
12、方式,急诊: 断流术 脾切除 胃底食管血管离断 食管下段横断 Child A/B: 分流术或断流+分流术 非选择性分流 止血效果好 4050% 肝性脑病 选择性分流 保持门脉入肝血流 1015%肝性脑病 可产生腹水 Child C: 肝移植,门脉系统,断 流 术,将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血 解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题 手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血 入肝血流增加，肝性脑病机会低 胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病 术后侧枝血管重建，复发再出血率较高,断流术,食管下段横断,分 流 术,将门脉系血流向体静脉系分流
13、 降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险 术后再出血率较断流术低 手术操作复杂，对肝功能要求高 门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病 分流口径过小，容易堵塞,门体分流,门脉血流不经肝脏代谢 易致肝性脑病,限制性分流 口径需严格控制,选择性分流（远端脾肾分流）,仅分流压力最高的脾静脉血流，不分流肠系膜上静脉血流，减少肝性脑病风险 不适用于大量腹水和脾静脉口径过细患者,病例分析题1,43岁男性，反复中上腹隐痛5年，呕血伴黑便12h 入院时烦躁，四肢湿冷，体温36.3度，心率110次/分，血压140/100mmHg，呼吸30次/分 查体：轻度贫血貌，腹略隆，上腹部轻压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肠鸣活跃。肛检探得稀薄柏油样黑便 试分析可能发生的情况，应采取的措施和可能后果,病例分析题2,男性46岁 消化内科病房拟“肝硬化腹水”住院治疗中 突然大量呕血，伴抽搐、大汗淋漓、意识模糊 请给出处理原则,选择题1,下面那种症状不符合上消化道出血？A 黑便B 呕血C 大便隐血D 咯血E 便血,选择题2,上消化道大出血首选的辅助检查是：A 上腹部CTB 胃镜C 三腔二囊管D 胃肠钡餐E 选择性动脉造影,参考文献,黄家驷外科学 克氏外科学,结束,
