重型颅脑损伤病人的监护

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1、神经外科重症患者的监护 寇 欣 延安博爱医院,一、特点,1 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。 2 意识不清，无自知力。 3 烦躁不安，不配合治疗。,ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。 ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。,二、神经外科重症患者的监护,*急性期死亡率高 *主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。,监护的重要性,严密监护能及时而准确地掌握病情。 给予

2、正确治疗，尽可能的减少继发性损伤（脑干损伤、脑梗塞、脑水肿）。 使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。 降低危重病人的死亡率、致残率。,监护的内容, P 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。,（一）血液动力学监护,包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。 可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。,1.心率、心律监护,是反映心功能状态的主要指标。 (1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 、心血管性病变所致心

3、率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。,(3)、防治心律失常：特别是室性早搏： 二联律的“R on T”现象,2、动脉血压监护,可作为了解病人有效循环状态的主要指标 （1）血压过高：一过性升高应激 颅内高压 脑血管痉挛 血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血,（2）血压过低,见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭 当BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 当BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。,3、中心静脉压监测,正常值：612mmH2O CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指

4、导输液很重要，特别对于颅内高压患者。 患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在58mmH2O,（二）呼吸功能监护,颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。 呼吸功能监护主要内容包括 呼吸频率、潮气量及血氧分析,1、呼吸频率变化,呼吸过快 30 bpm 脑缺氧、颅内高压。 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 呼吸过慢 10 bpm 脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。,2、血氧分析,了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之

5、一。,（三）神经功能的监护,主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。,1、意识观察判断,A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。,B意识的生理,意识活动 大脑皮质系统 脑干上行网状结构 丘脑上行网状结构,C、意识障碍的分类,嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受 刺激能觉醒，对答切题。 神志模糊：对外界认知能力进一步下降， 受刺激后对答不切题。 浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激 肢体有逃避反应，可有发音，但 不能言语。,意识障碍的分类,中昏迷：认知能力明显障碍，对疼 痛刺激有肢体反应，无 发音。 深昏迷：对外界

6、认知能力完全障 碍，对任何刺激均无反 应。,D、神经学科常见特殊意识障碍,1、去大脑皮层综合征 由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。 2、持续性植物状态 指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层 综合征症状并持续3个月以上不见好转者。,2、格拉斯哥昏迷计分法,由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。19741976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，

7、总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。,GCS评分,睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6 呼喊睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能回避 4 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3 不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2 不能运动 1,颅脑损病人的伤情分类,根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为： 轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟内。 中型：912分， .306小时。 重型：38分， .6小时以上或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上。 特重型：35分。,3、瞳

8、孔的观察,是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。 观察内容：大小、是否正圆、对光反射。 正常直径：34mm 当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。 单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。,4、一般神经功能的监护,一般神经功能的监护是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如：单瘫、偏瘫等或原有的神经障碍加重，都要考虑病情加重或继发性损害的可能。,运动功能检查,根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体

9、的自主运动和对抗阻力的能力来测定。 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。,肌力分级,5级 肌力正常。 4级 可对抗阻力活动。 3级 肢体能对抗重力，抬离地面。 2级 肌肉可收缩，不能对抗重力。 1级 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 0级 不能活动。,病人姿态势对判断伤情的意义,去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。 去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。 肢体弛缓性瘫痪

10、而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。,（四）颅内压监测（ICP）,是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70200mmH2O。 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。,（五）血糖监测,近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。,正常人血糖：3.56.0mmol/l。 测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。 为了防治高血糖症，一般用5% G S。 当病人的血糖11.1mmol/l 时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。 当血糖7.8mmol/l时，可免皮下注

11、射胰岛素,三、治疗中的注意事项,保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。,1、头部体位,应将病人头部置于正中位,并抬高15 30 ,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。,2、控制体温,体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗 措施，积极控制体温。 早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。,3、保持适当的体液循环,临床上应尽量避免血压过高或过低： 低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织

12、供血，加重脑水肿。 血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。 如一时出现，应积极治疗 ，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。,4、镇静、防止癫痫发作,躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。 对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。 对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。 Valium控制癫痫药物 Luminal预防癫痫药物,5、限制补液量及补盐量,输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。 脑水肿的高峰期是在伤后57天，补液量一般控制在20002500ml。 输液速度不宜过快，一般40gtt/min。 每日补盐量不

13、超过3克，补钾不超过3克。 目的：使患者保持轻度脱水状态。,6、脱水剂的应用,常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。 Mannitol 2030min内滴完，每68小时给药一次。 Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。,四、术后护理,1、体位,略,2、引流管的护理,放置引流管的目的： 术后引出渗血 预防再出血 引出血性脑脊液，控制颅内压。,放置引流的类型,脑室内引流管 硬膜下引流管 硬膜外引流管 脑实质内引流管,对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高1015cm。 病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬膜外引流

14、管除外），以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。 换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。 保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。,引流袋高度,3、骨窗的护理,术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。 病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。 注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。,脑脊液漏的护理,脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为29%。 脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬

15、脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅 。,脑脊液漏的部位和类型,脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。 脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。 脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。,处理,1、体位：头高30，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。 2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。 3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。,腰穿的护理,目的： 1、监测、调控I

16、CP，指导脱水药的合理使用。 2、了解脊液性状。 3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对 脑血管的 刺激。 4、鞘膜腔内注药。 护理要点： 1、去枕平卧6小时。 2、注意腰穿后低颅压。,4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。,脑水肿反跳现象的处理,多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。 主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。 CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。,处理,脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。 要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。 立刻加强脱水治疗，20%Mannitol 250ml+Lasix 40mg iv 脱水后复查头颅CT,如中线移位10mm，应行开颅减压。,