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1、妇 科 杂 病-妇人腹痛 （盆腔炎性疾病及盆腔瘀血综合征）,一、概述：凡不属经、带、胎、产和前阴疾病范畴，而又与女性解剖、生理特点有密切关系的疾病，称“妇科杂病”。二、病因病机：1、起居不慎，感受外邪2、脏阴亏少，情志不调3、禀赋不足，气血虚弱 导致脏腑、经络、气血功能失调，产生各种疾病,三、治疗原则以脏腑、经络、气血为核心，辩证论治。不孕症：温养肾气、调理气血为主妇人腹痛：通调气血为主，必须按寒、热、虚、实用药癥瘕：理气散结，破血消瘀子宫脱垂：补气升提为主，湿热者宜清热渗湿脏躁：养阴润燥安神，佐以开郁,妇人腹痛,概念：妇女不在行经、妊娠及产褥期间发生小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称为“妇人
2、腹痛”。又称“妇人腹中痛”。本病始见于金匮要略方论.卷下：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。“妇人腹中痛，小建中汤主之”。西医学的盆腔炎性疾病及盆腔瘀血综合征等引起的腹痛可参照本病辩证治疗。,盆腔炎性疾病（PID）是指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，最常见的是输卵管炎、输卵管卵巢炎。PID大多发生在性活跃期、有月经的妇女。初潮前、绝经后或未婚者很少发生，若发生也往往是临近器官炎症的扩散。 既往将PID分为急性和慢性两类。目前认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，现称为盆腔炎性疾病后遗症。 急性盆腔炎发展可引起弥漫性腹膜炎、败血症、感染性休克，
3、严重者可危及生命。若急性盆腔炎未能得到及时正确的治疗，则可由于盆腔粘连，输卵管阻塞，导致不孕、输卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作等PID后遗症。,女性生殖道的自然防御功能1.两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口、尿道口 2.由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常微生物群，可抑制其他细菌生长 3. 宫颈口紧闭；宫颈管分泌大量胶冻状粘液栓，成为上生殖道感染的机械屏障；粘液栓内含乳铁蛋白、溶菌酶，可抑制病原体侵入内膜 4.子宫内膜周期性脱落；子宫内膜分泌液的作用 5.输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动及输卵管蠕动；输卵管液的作用 6.生殖道免疫系统,病原体及致病特点外源性病原体
4、：主要为性传播疾病的病原体，如支原体、衣原体、淋病奈瑟菌，其他有绿脓杆菌、结核杆菌等内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。,感染途径1.沿生殖道粘膜上行蔓延：经外阴、阴道宫颈粘膜子宫内膜输卵管粘膜卵巢及腹腔，是非妊娠期、非产褥期PID的主要感染途径。淋病奈瑟菌、衣原体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 2.经淋巴系统蔓延:经外阴、阴道、宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入盆腔结缔组织及内生殖器其他部分，是产褥感染、流产后感染主要感染途径 3.经血循环传播：病原体先侵入人体的其他系统，再经血循环感染生殖器，为结核菌感染的主要
5、途径 4.直接蔓延：腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器,高危因素1.年龄：高发年龄在1525岁。可能与频繁的性生活、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈粘液的机械防御功能较差有关 2.性生活：初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。 3.下生殖道感染：下生殖道的性传播疾病，如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病。 4.宫腔内手术操作后感染：由于手术所致生殖道粘膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。,5.性卫生不良：经期性交，使用不洁的月经垫等；不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎的发生率高。 6.邻近器官炎症直接蔓延： 7.PID再次急性发作
6、：PID所致的盆腔广泛粘连，输卵管损伤，输卵管防御能力下降，易造成再次感染，导致急性发作。,病因病机,虚：冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛”实：冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛”,1.肾阳虚衰 2.血虚失荣3.感染邪毒 4.湿热瘀结 5.气滞血瘀 6.寒湿凝滞,临床表现：轻：无症状或下腹痛、阴道分泌物增多 重：高热、寒战、头痛、食欲不振 如经期发病：经量增多，经期延长 腹膜炎时：出现消化系统症状 伴有泌尿系统感染 脓肿形成：下腹包块及局部刺激压迫症状,体征轻：无异常或仅仅发现宫颈举痛、子宫压痛、附件区压痛 重：急性病容，体温高，心率快，下腹部压痛、反跳痛、甚至腹胀，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阴道
7、可见脓性臭味分泌物，宫颈充血、水肿，见脓性分泌物外流；穹隆触痛明显；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限，子宫两侧压痛明显。 如为输卵管炎：可触及增粗的输卵管，压痛明显。 如为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：可触及包块且压痛明显，不活动 如为宫旁结缔组织炎：可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚，压痛明显,诊断病史、症状、体征及实验室检查可做出初步诊断 盆腔炎性疾病的诊断标准（2010年美国CDC诊断标准）最低标准：妇科检查附加标准（增加诊断的特异性）：实验室检查特异标准：病理及影像学检查 需进一步明确病原体 手术治疗：药物治疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂,鉴别诊断急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿
8、蒂扭转或破裂,治疗,主要为抗生素治疗（经验性、广谱、及时及个体化），必要时手术治疗 1.门诊治疗：一般状况好，症状轻，并有随访条件 2.住院治疗：一般情况差，病情严重，伴有发热恶心、呕吐；或有盆腔腹膜炎；或输卵管卵巢脓肿；或门诊治疗无效。 1）支持疗法：卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，补充液体，就在电解质紊乱及酸碱失衡 2）抗生素治疗,3）手术治疗：抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿患者。手术指征： 药物治疗无效 脓肿持续存在 脓肿破裂 手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术，手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般情况等全面考
9、虑。原则以以彻底去除病灶为原则，避免遗留病灶再次复发。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。对年轻要求生育者可行输卵管造口术或开窗术；对无生育要求者行患侧病灶切除术,3.中药治疗,首先辩疼痛的部位、性质、程度及发作时间，结合全身症状、月经及带下的改变，以审其寒、热、虚、实。临床以慢性腹痛多见，多属虚中夹实；腹满痛伴高热的急重症，目前较少见。治疗原则以通调冲任气血为主。,1.肾阳虚衰型,主要证候：小腹冷痛下坠，喜温喜按，腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便频数，夜尿量多，大便不实。舌淡，苔白滑，脉沉弱。 治疗法则：温肾助阳，暖宫止痛。 方药举例：温胞饮。,2.血虚失荣型,主要证候：小腹隐痛，喜按，头晕眼花
10、，心悸少寐，大便燥结，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细无力。 治疗法则:补血养营，和中止痛。 方药举例：当归建中汤。 加减：当归、白芍养血和中，缓急止痛；桂枝、生姜温中，通经止痛；甘草、大枣、饴糖补气建中，生血养营。,3.感染邪毒型,主要证候：小腹疼痛，惑全腹疼痛，拒按，寒热往来，发热恶寒，或持续高热，日哺时热甚，带下量多，臭秽如脓，或带下夹血，心烦口渴，甚则神昏谵语，大便秘结，小便短赤。舌红，苔黄而干，脉弦数。 治疗法则：清热解毒，凉血化瘀。 方药举例：解毒活血汤加金银花、黄芩。 方 解： 加 减：,方解：双花、连翘、黄芩清热解毒；柴胡、葛根解表退热；生地黄凉血益阴；赤芍、当归、红花、桃仁活血化瘀
11、；甘草调和诸药；枳壳行气引诸药下行，直达病位。 加减： 若带下量多、臭秽如脓，加黄柏、鱼腥草、败酱草清热解毒利湿止带。 若壮热不退，口渴汗出者加生石膏、知母以清气退热。 若热邪人里，症见全腹满痛，高热不退，烦渴引饮，大便燥结，阴道大量下血，神魂谵语，舌质紫暗，苔黄而燥或焦老芒刺者，为热人血室之重症，宜急下存阴，兼予止血。方用桃核承气汤酌加枳壳、生地黄、小蓟、生地榆、仙鹤草。 若热入营血，症见高热不退，神昏谵语，甚至昏迷，面色苍白，四肢厥冷，舌红绛，脉细而数，甚则脉微欲绝者，用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹以清心开窍。,4.湿热瘀结型,主要证候：小腹疼痛拒按，有灼热感，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起
12、伏，带下量多，黄稠，有臭味，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。 治疗法则：清热除湿，化淤止痛。 方药举例：清热调血汤加败酱草、薏苡仁、土茯苓。,5.气滞血瘀结型,主要证候：小腹或少腹胀痛，拒按，胸肋乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠佳，烦躁易怒，时欲太息，舌紫黯或有淤点，脉弦涩。 治疗法则：行气活血，化瘀止痛。 方药举例：牡丹散。 方 解：当归、赤芍、牛膝、牡丹皮-养血活血化瘀； 三棱、莪术、延胡索-行气活血止痛；桂心-温经通络。,6.寒湿凝滞型,主要证候：小腹冷痛，痛处不移，得温痛减，带下量多，色白质稀，形寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白腻，脉沉紧。 治疗法则：散热除湿，化瘀止痛。 方药举例：少腹逐瘀
13、汤加苍术、茯苓。,性伴侣的治疗对盆腔炎性疾病患者出现症状前60日内接触的性伴进行检查和治疗。如果最近一次的性交发生在6个月前，则应对最后的性伴进行检查、治疗。在治疗期间应避免无保护性性交。,盆腔炎性疾病后遗症它是盆腔炎性疾病的遗留病变，主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。导致：输卵管阻塞、输卵管增粗； 输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水； 若输卵管伞端闭锁、浆液性渗出物聚集形成输卵管积水或积脓； 盆腔结缔组织炎的遗留改变为主、骶韧带增生、变厚，若病变广泛，可使子宫固定。,1.临床表现：1）不孕：急性盆腔炎后不孕发生率为20%30%。
14、2）异位妊娠：盆腔炎后异位妊娠发生率是正常妇女的810倍。 3）慢性盆腔痛:慢性炎症形成的粘连、瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。 4）盆腔炎性疾病反复发作:由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御功能减退，若患者仍有同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作,2.妇科检查:1）输卵管病变：子宫一侧或两侧触到条索状增粗输卵管，并有轻度压痛；2）输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿块，活动多受限；3)盆腔结缔组织病变，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛,3.治疗：根据不同情况选择治疗方案：1）不孕：辅助生殖技术 2）慢性盆腔痛：对症处理货中药、理疗等综合治疗 3）盆腔炎性疾病反复发作：抗生素药物治疗基础上可选择手术治疗。,预防注意性生活卫生，减少性传播疾病 及时治疗下生殖道感染 加强公共卫生教育，提高公众对生殖道感染的认识 严格掌握妇科手术指征，注意无菌操作，预防感染 及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生,
