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1、2018/9/3,1,第20章 利尿药,Diuretics,2018/9/3,2,利尿药定义,是一类选择性作用于肾脏，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。,2018/9/3,3,一.常用的药物按它们的效能和作用部位分为三类：1.高效利尿药 主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排钠量占球滤过钠量的23%，如呋塞米等。2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端（皮质部），排钠量占球滤过钠量的8%，如噻嗪类等。3.低效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管，排钠量占球滤过钠量的5%以下，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,利尿药临床用途,学习药物之前， 先复习生理内容， 了解尿液生成的过程。,2018/9/3
2、,6,第一节 肾的功能解剖,(一)肾单位的构成,2018/9/3,7,(二.)滤过膜的构成,基膜,白蛋白,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种网孔构成。,电学屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。,肾小囊脏层足细胞的足突,毛细血管内皮细胞,2018/9/3,8,肾小球滤过：血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成超滤液的过程。,第二节 肾小球的滤过功能,2018/9/3,9,入球端： 有效滤过压 =45(25+10) =10mmHg) 0有滤液生成,有效滤过压,有效滤过压=（肾小球毛细血管血压囊内液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）,2018/9/3,10,原尿量
3、,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管 重吸收,2018/9/3,11,肾小管和集合管的物质转运功能,一、肾小管和集合管中物质转运的方式,2018/9/3,12,1.近端小管,Na+、 Cl-、 H2O 70 在近端小管重吸收,（1）近端小管前半段重吸收Na+、 Cl-机制,（amino acids）,2018/9/3,13,近曲小管碳酸氢根离子的重吸收,碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺,2018/9/3,14,1.部位:仅限于近曲小管(尤其前半段) 2.机制:继发性主动转运,葡萄糖和氨基酸的重吸收,2018/9/3,15,葡萄糖,肾糖阈:不出现尿糖的最高血糖浓度。正常值：160180mg/10
4、0ml 葡萄糖的最大转运率:全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限。正常值：成人男性为375mg/min成人女性为300mg/min 渗透性利尿：葡萄糖和甘露醇为代表,2018/9/3,16,升支粗段是NaCl在髓袢的主要部位，且是主动转运：Na+K+ 2 Cl-同向转运体。,呋喃苯胺酸,抑制,2.髓袢,2018/9/3,17,3.远端小管和集合管,约12的Na+和Cl- 以及不同量的水在远曲小管和集合管重吸收，可随机体状况调节其重吸收的量。（1）远曲小管始段主动转运,噻嗪类利尿剂,抑制,2018/9/3,18,2018/9/3,19,第三节 尿液的浓缩和稀释尿渗压血渗压高渗尿尿浓缩如：大量出
5、汗、呕吐、腹泻缺水尿渗压血渗压低渗尿尿稀释如：大量输液、饮水多水,正常尿液的渗透压：501200mOsm/(KgH2O),2018/9/3,20,一、尿液的稀释,1.稀释部位：髓袢升支粗段,2018/9/3,21,尿浓缩决定于：血液ADH的浓度肾髓质渗透浓度梯度必备条件髓袢的形态和功能特点形成渗透浓度梯度的重要条件,二、尿液的浓缩,浓缩部位：远端小管和集合管,2018/9/3,22,2018/9/3,23,肾髓质高渗透梯度形成及维持示意图,2018/9/3,24,必备条件：肾髓质渗透浓度梯度,尿浓缩的机制：,小结：肾髓质组织高渗的形成：外髓部是由NaCl的主动重吸收形成的；内髓部是由尿素和Na
6、Cl的被动重吸收形成的。,2018/9/3,25,ADH作用机制,2018/9/3,26,利尿药按照其作用部位分为： 1碳酸酐酶抑制药:乙酰唑胺。（低效） 2渗透性利尿药:20%甘露醇、50%葡萄糖 袢利尿药:呋塞米、布美他尼、依他尼酸（高效） 噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺（中效） 留钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶等（低效）,2018/9/3,27,2018/9/3,28,作用机制： 抑制 CA 近曲小管上皮细胞 H + 的产生减少 H + - Na +交换减少 Na + 、水重吸收减少。 2. 抑制眼睫状体上皮细胞和CNS细胞中的CA 减少房水和脑脊液的产生。,碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺,201
7、8/9/3,29,2018/9/3,30,乙酰唑胺临床用途：,1. 青光眼 2. 高山反应脑水肿、肺水肿 3. 癫痫小发作,呋塞米 (速尿) furosemide 药理作用：1 .扩张全身静脉, 增加心衰病人全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。2 .利尿作用迅速、强大、短暂（2小时）。3 .扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,袢利尿药 loop diuretics,2018/9/3,32,代谢特点：1.以原型经肾排泄，不在肾脏蓄积。2.静脉给药维持6-8小时，静脉注射维持2小时。,2018/9/3,33,呋塞米,抑制,作用机制：,临床用途: 1. 各类严重水肿（心、肝、肾
8、、急性 肺水肿和脑水肿，口服或iv） 2. 急慢性肾功能不全 3. 加速毒物 排泄 4. 急性高血钙、高血钾,不良反应,水电解质紊乱低血容量、低血钾、钠、镁。 2. 耳毒性，合并使用氨基糖苷类更易发生，且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症。,2018/9/3,36,氢氯噻嗪 作用和机制：1. 利尿：温和、持久成人常用量：口服治疗水肿性疾病，每次 2550mg，每日12次，,噻嗪类 thiazide,2018/9/3,38,噻嗪类作用部位 和利尿机制,1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3. 尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者。 (PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 尿钙的排出
9、)。,用途,抑制远曲小管和集合管细胞内的磷酸二酯酶活性，增加胞内 cAMP的含量，提高对水的通透性。,不良反应,1. 水电解质紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 :抑制胰岛素分泌 4. 高血脂：升高LDL, 甘油三脂、胆固醇。 5. 过敏反应,2018/9/3,41,留钾利尿药,A 螺内酯(安体舒通)B 氨苯蝶啶,2018/9/3,42,A.抗醛固酮利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) Effect 1 . 利尿作用弱、慢、久 2 . 体内Ald水平时，作用明显,保钾利尿药 potassium-retaining diuretics,2018/9/3,44,机制：,与A
10、ld竞争远曲小管和集合管上皮细胞内Ald受体 Ald受体复合物的形成 产生Ald 相反的作用 排Na+ 、水，保K+。,2018/9/3,46,螺内酯作用机制,Antisteron + ADS-RAIP(Aldosteron-induced-protein)Na+通透性 K+分泌保钾排钠,2018/9/3,47,螺内酯特点及用途,特点：留钾利尿，弱效、慢效（口服后1天起效）、长效（2-4天达最大效果）。 用途：适用于醛固酮水平增高的水肿及 合用。对肝硬化及肾病综合症水肿较好。充血性心力衰竭。,2018/9/3,48,螺内酯不良反应,头痛、精神紊乱。 低钠血症、高钾血症（肾功能不全禁用） 胃肠道
11、反应。 性激素样作用。,二药化学结构不同,但Effect相似。 Potassium sparing diuretics, 但并非通过对抗Ald，切除肾上腺的动物仍有效。抑制远曲和集合管Na+重吸收。Amiloride 高浓度尚可抑制Na+ -H+交换和Na+ -Ca2+交换（antiporters) 。,氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride,2018/9/3,50,氨苯蝶啶,抑 制,2018/9/3,51,氨苯蝶啶作用,作用特点： 1.抑制钠钾交换，保钾排钠。 2.弱效。 3.可以使尿酸水平增高，与噻嗪类药合用时，需加用治疗痛风药物。 应用:和高效、中效利尿药合用。
12、用法用量： 口服：1日3次，1次50100mg，饭后服。 不良反应：高钾血症、胃肠道反应等。,2018/9/3,52,利尿药小结,利尿药：（Diuretics）能作用于肾脏，增加电解质和水分的 排出，使尿量增多的药物。 作用机制：离子转运抑制剂。 作用环节：抑制肾小管和集合管的重吸收。 临床用途：水肿、高血压、尿崩症、高钙血症等。,2018/9/3,53,利尿药的临床应用,1、对因治疗，去除病因。 2、减少钠盐摄入:低盐或无盐饮食。 3、采用利尿药 4、补充蛋白质，升高血浆胶体渗透压。 一、心脏性水肿：强心苷为主要治疗药物，氢氯噻嗪辅助治疗。急性左心衰所致肺水肿使用呋塞米与留钾利尿药。,201
13、8/9/3,54,二、肾性水肿：肾炎、慢性肾炎、肾病综合症。 限盐、限水。 噻嗪类加留钾利尿药。 急性肾衰早期用高效利尿药。,2018/9/3,55,三、肝性水肿：肝硬化 高效利尿剂容易引起水电解质紊乱，加重肝昏迷。进食少、醛固酮分泌增多、利尿剂引起低钾，细胞内钾外流补充，钾离子与外液钠离子、氢离子交换，外液氢离子减少，促进氨进入血脑屏障，引起肝昏迷。一般先使用留钾利尿药加上氢氯噻嗪类。,又称 脱水药 ，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。 iv后，1.不易通过毛细血管进入组织；2.易经肾小球滤过；3.不易被肾小管重吸收。甘露醇（脑水肿、青光眼，预防急性肾功能衰竭等）。山梨醇 高渗葡萄糖 (脑水肿，急肺水肿）,渗透性利尿药 osmotic diuretics,2018/9/3,57,
