老年高血压的药物治疗

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1、5. 老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降 低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心 病、心力衰竭和肾功能不全） 。治疗老年高血压的理想降压药物应符合 以下条件：平稳、有效；安全性好，不良反应少；服用简便，依 从性好。 5.1 常用降压药物及其作用特点 临床常用的 5 类降压药物钙通道阻滞剂（CCB） 、利尿剂、血管紧张 素转换酶抑制剂（ ACEI ） 、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及 -受体阻 滞剂均可用于老年高血压的治疗。老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降 压疗效好、副作用较少， 推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初 始

2、治疗。若患者已存在靶器官损害，或并存其他疾病和/或心血管危险 因素，则应根据具体情况选择降压药物。 5.1.1 钙拮抗剂（ CCB） 由于第一代 CCB ( 维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)降压作用持续时 间短、不良反应较多，目前推荐长效二氢吡啶类CCB 作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物。此类药物降压疗效好，作用平稳，无绝对禁 忌证，与其他4 类基本降压药物均可联合使用。长效CCB 的副作用较 少，主要不良反应包括外周水肿、头痛、面色潮红、便秘等。 CCB 类药物具有以下特点： 1）对代谢无不良影响， 更适用于糖尿病 与代谢综合征患者的降压治疗；2）降压作用不受高盐饮食影响，尤其 适用于盐

3、敏感性高血压；3）对于低肾素活性或低交感活性的患者疗效 好。 此外， CCB 对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环 存在明显差异。硝苯地平、维拉帕米与地尔硫卓应避免用于左室收缩功 能不全的老年高血压患者17， 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房 结综合征的老年高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫卓。 5.1.2 利尿剂 多个欧美人群的降压治疗临床试验18-22表明，利尿剂能够减少 心血管事件并降低病死率。欧指南将其推荐用于老年高血压患者的初始 及联合治疗。 迄今为止， 尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试 验证据。过去有关噻嗪类利尿剂降压获益的多数研究使用的剂量较大 （相当于 50

4、-100 mg/d氢氯噻嗪）， 也有研究显示 23,24小剂量利尿剂 (氢 氯噻嗪 12.5-25.0 mg/d) 可使患者获益。鉴于此类药物的不良反应呈剂量 依赖性，目前临床上很少单独使用大剂量利尿剂用于降压治疗。 利尿剂应作为老年人高血压联合用药时的基本药物，可用于治疗老 年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患 者。由于长期应用利尿剂增加电解质紊乱、糖脂代谢异常的风险并可能 影响肾脏血流灌注， 需监测肾功能的变化及电解质水平、预防发生低钾 血症和高尿酸血症。 老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，肌酐 清除率 30ml/ min/1.73 m2 的患者应使用袢利尿

5、剂如托拉塞米或呋塞米 等。 5.1.3 ACEI 与 ARB ACEI 对于高肾素活性的高血压患者具有良好的降压疗效及具有明 确肾脏保护作用，适用于伴有冠状动脉疾病、心肌梗死、心绞痛、左心 功能不全、糖尿病、慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。ACEI 对糖脂代谢无不利影响，不增加心率、不影响心排血量，副作用较少； 主要不良反应包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶 化；偶见血管神经性水肿，重者可危及患者生命。 ARB 类药物的降压及肾脏保护作用与ACEI 相似，咳嗽等副作用较 少，血管神经性水肿罕见，尤其适用于不能耐受ACEI 咳嗽等副作用的 患者。 老年患者常存在动脉粥样硬化

6、性肾血管疾病或其他肾脏病变，需要使用 ACEI 或 ARB 治疗的老年患者， 需除外双侧重度肾动脉狭窄。在用药过 程中需要密切监测血钾及血肌酐水平的变化。 5.1.4 -受体阻滞剂 虽然近年对 -受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，如无禁忌 症，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。 -受体阻滞剂禁用于病窦综合征、II 度及 II 度以上房室传导阻滞、支气 管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动 过缓、窦房结功能异常， 应根据适应证决定是否使用 -受体阻滞剂及用 量。 5.1.5 -受体阻滞剂 一般不作为老年高血压患者的一线用药。有症状的前列腺增生

7、的老 年高血压病患者可选用 -受体阻滞剂。最主要的不良反应是体位性低血 压，治疗时应从小剂量开始、睡前服用，并监测立位血压以避免发生体 位性低血压，根据患者对治疗的反应逐渐增加剂量。 5.2 降压药物联合治疗 降压药物联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应 少、更有利于靶器官保护，同时具有提高患者用药依从性和成本/效益 比的优点。当使用单药常规剂量不能降压达标时，应采用多种药物联合 治疗。通常，老年高血压患者常需服用2 种以上的降压药物才能使血压 达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同 增效、减少不良反应的目的。 确定联合治疗方案时应考虑到患者的基线血压水平

8、、并存的其他心 血管危险因素以及靶器官损害情况。近年的临床研究表明，以长效二氢 吡啶类 CCB 为基础的联合降压治疗副作用小、疗效好，CCB 与 ACEI 或 ARB 联合使用有更多临床获益；利尿剂和 -受体阻滞剂长期大剂量联合应用时可 加重糖脂代谢异常， 非二氢吡啶类CCB 与 -受体阻滞剂联合使用可诱发或加重缓慢性 心律失常和心功能不全。 6. 合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年心血管高危人群（如冠心病、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中患者 等）降压治疗的最佳目标值尚不明确。多数高血压指南建议将糖尿病患 者血压控制在130/80 mmHg 以下，此目标值的确定缺乏大规模临床试 验获益证据。

9、INVEST 研究和 ACCORD 降压试验结果表明，严格控制 血压不能进一步降低糖尿病患者主要不良心血管事件的发生率。但是， 包括 ACCORD 降压试验在内的多个临床试验显示积极控制血压显著降 低卒中的发生率。 对于老年高血压合并肾功能不全患者，迄今尚无相关 的降压目标值研究。 老年高血压患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不 全、糖尿病等， 选择降压药物时应充分考虑到这些特殊情况并确定个体 化的治疗方案。 合并不同疾病的老年高血压患者降压目标值与药物选择 如表 1 所示。 表 1. 老年高血压合并其他疾病时的降压目标及药物选择 老年高血压合并疾病种类推荐用药 脑卒中 1）急性缺

10、血性脑卒中发病24 小时内降压治疗应谨慎，一般先 处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高 200/110mmHg ，可选择静脉降压药物缓慢降压（24 小时降压幅度 15%） ，并严密观察血压变化。 2）准备溶栓治疗者，血压应控制在180/100 mmHg 以下。 3）急性脑出血SBP 180/100mmHg 时应给予降压治疗，目标血压为 160/90 mmHg。 4) 有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中发病24 小时后开始恢复使用降压药物。 5）缺血性脑卒中和TIA 患者应评估脑血管病变情况，血压控制目标为 140/90 mmHg。 6）双侧颈动脉狭窄 70

11、% 或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎， 收缩压一般不应 150mmHg。 冠心病 血压控制目标为 140/90mmHg。如无禁忌症，首选 -受体阻滞 剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。 慢性心力衰竭血压控制目标为 130/80mmHg，80 岁以上高龄老年 患者140/90 mmHg。若无禁忌证，首选ACEI 、 -受体阻滞剂、利尿剂 及醛固酮拮抗剂治疗。 ACEI 不能耐受时可用ARB 替代。若血压不能达 标，可加用非洛地平缓释剂或氨氯地平。 糖尿病血压控制目标为 140/90mmHg，若能耐受可进一步降低。 首 选 ACEI 或 ARB，不能耐受或血压不达标时可选用或加

12、用长效CCB。 肾功能不全血压控制目标为 130/80mmHg，80 岁以上高龄老年患 者140/90 mmHg。若无禁忌证首选ACEI 或 ARB，可降低蛋白尿，改 善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。严重肾功能不全时 选用袢利尿剂。 六、高龄老年高血压患者的降压治疗 （一）临床研究证据 HYVET （HYpertension in the Very Elderly Trial ，高龄老年高血压试 验） 研究 25是迄今唯一针对80 岁以上高龄老年高血压患者的大规模临 床试验， 为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据。该研究采 用随机、双盲、安慰剂对照设计，共入选3845 例

13、高龄（ 80105 岁,平均 83.6 岁）老年高血压患者，其中有我国高龄老年患者1526 人，平均随 访 1.8 年 (15 年)。坐位收缩压160-199mmHg，和 /或坐位舒张压 90-109mmHg，随机分为降压药物治疗组（缓释吲哚帕胺1.5mg 或加用 培哚普利 2-4mg）与安慰剂组。其主要终点为致死性或非致死性卒中事 件发生率，次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中 死亡率以及骨折发生率。 随访 1.8 年的结果显示，治疗组平均血压144/78 mmHg、安慰剂组平均血压161/84mmHg，降压治疗组血压较安慰剂组 平均低 15.0mmHg/6.1 mmHg。与

14、安慰剂组相比，活性药物治疗组总死 亡率降低 21% (p=0.019)，卒中发生率降低30%(p=0.055)，致死性卒中 减少 39% (p=0.046)，心力衰竭减少64% (p0.001)，严重不良心血管事 件减少 34% (p0.001)。HYVET 研究的结果提示，经过选择的80 岁以 上老年人群将血压控制在150/80mmHg 以内，可从降压治疗中获益。 进 一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。 HOT-CHINA 研究26是在我国进行的大规模临床研究，对高龄老 年亚组分析显示， 3050 例高龄（ 80-90 岁，平均年龄 82.6 2.5 岁）老年 高血压患者降

15、压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非 洛地平缓释片为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、 安全性和依从性。 （二）治疗建议 建议将 80 岁以上老年人群血压控制在150/90mmHg 以内，如果患者 能够良好的耐受，可继续降低到140/90 mmHg，但目前尚不清楚是否 有更大获益。由于80 岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖 尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，其临床特征更为复杂，治疗 更困难，更容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意 伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。 高龄老年高 血压患者的降压药物选择应更谨慎，从小剂量开始，遵循平稳缓慢适度 的原则， 尽量避免血压波动， 根据患者对降压药的反应情况调整剂量或 治疗药物种类。在患者能耐受降压治疗的前提下，在数周甚至数月内逐 渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑 血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量。