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1、脑膜瘤诊断与治疗, 脑膜瘤的起源并非脑肿瘤，并非起源于脑膜。脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞，是一种特化的蛛网膜上皮细胞，主要分布在静脉窦旁或静脉窦内，外层蛛网膜和基底蛛网膜的上皮细胞容易长入凸面硬膜和颅底硬膜，因此绝大多数脑膜瘤都有一宽基底与硬膜紧密相连。在颅内某些特定部位，如侧裂、脑室内，也存在蛛网膜上皮细胞，故这些部位可生长脑膜瘤，但不与硬脑膜相连。, 脑膜瘤的流行病学 1.脑膜瘤是最常见的非神经上皮来源的颅脑肿瘤。占所有中枢神经系统肿瘤20%左右。2.发病率：脑膜瘤的发病率随年龄增加而增加，儿童脑膜瘤的人群发病率低至0.3/10万，老年人高达8.4/10万，良性脑膜瘤的平均发病率2.
2、3/10万，恶性脑膜瘤的平均发病率0.17/10万。3.发生部位：最常见的部位是大脑凸面，矢状窦-镰旁和蝶骨脊，其他还有前颅底-嗅沟、鞍结节、中颅底、天幕、岩斜区、后颅窝、侧脑室等。, 脑膜瘤组织学分型, 脑膜瘤临床表现1.脑膜瘤属良性肿瘤，生长慢，病程长。有报告认为，脑膜瘤出现早期 症状平均2.5年，少数病人可达到6年 2.局灶性症状：因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头痛和癫痫为首发症状。根据肿瘤部位的不同，还可以出现视力，视野，嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍。 3.颅内压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。在CT检查日益普及的情况下，许多患者仅有轻微的头痛，甚至经CT扫描偶然发现为脑膜瘤。 4.
3、脑膜瘤对颅骨的影响： 临近颅骨的脑膜瘤常可造成骨质的变化。表现为骨板受压变薄，或骨板被破坏，甚至穿破骨板侵蚀帽状腱膜下，头皮局部可见隆起。也可使内板增厚，增厚的颅骨内可含肿瘤组织。, 脑膜瘤的影像学诊断1.CT诊断 2.MRI诊断3.磁共振静脉成像（MRV）4.磁共振动脉成像（MRA）5.脑血管造影(DSA), 脑膜瘤的影像学诊断CT诊断：CT检查简便、快捷、普及, 是初筛脑膜瘤的首选方法。 脑膜瘤CT表现 : 1）肿瘤呈球形、半球形, 高密度或稍高密度(约占75 %) 、等密度(约占 25 %) , 肿瘤有宽基底附于硬脑膜表面, 边缘清晰; 2）部分瘤内可见钙化, 因钙化程度不同可为斑点状、
4、砂粒状或结节状; 3）瘤周水肿在脑膜瘤中并不多见, 其对肿瘤生长速度的判断有一定帮助, 肿瘤若生长缓慢瘤周可能无水肿或轻度水肿, 有时瘤周可能出现大片水肿带, 应与恶性脑膜瘤或转移瘤相鉴别; 4）肿瘤相邻部位颅骨骨质反应性增生、破坏或侵蚀约占15 %20 % , 其中发生在颅底的改变约占一半, 故近年来临床应用CT 骨窗及三维立体重建来观察颅底骨质破坏情况, 对手术入路的选择有一定意义。,脑膜瘤CT表现,一、常表现为边界清楚的肿块，以宽基底与颅骨内板或硬脑膜相贴。（如病变 中心发生于额顶上部，由于CT横断面扫描的局限性，部分病变似脑内占位，CT 冠状面、矢状面重建及MRI有助于显示病变特征。）
5、,平扫右侧额叶见等密度肿块，外侧与颅板相贴，周围见大片水肿，占位效应明显。增强后明显均匀强化，CT值上升约110Hu。,二、平扫常为均一略高或高密度肿块，钙化常见，常为细小点状、沙粒状或 不规则，罕见整个瘤体钙化（见下图）。增强扫描呈均一明显强化。边界清楚 锐利。少数病例还可显示肿瘤周边有一薄层环状强化影（见下图），可能是肿 瘤包膜所含血管较丰富和包绕肿瘤的静脉或引流静脉较多所致。,脑膜瘤CT表现,三、肿瘤邻近的颅骨可有增生肥厚或侵蚀性破坏。,脑膜瘤CT表现,四、占位效应明显，并可表现脑外肿瘤征象1.病变与颅板、大脑镰、小脑幕直接接触，基底宽度常大于肿瘤的最大径。 2.大都边界比较清楚，瘤周水
6、肿无或轻。 3.瘤灶邻近的脑实质被挤压，推移出现所谓“白质挤压征”或“白质塌陷征”。 4.颅板下肿瘤嵌入脑灰质，使灰质下方的脑白质受压变平且与颅板之间的距离增宽。 5.肿瘤附近的沟池增宽，或被填塞。 6.可使邻近静脉窦闭塞，CT平扫示静脉窦密度增高，注射造影剂后不增强。 7.部分病变被移位了的脑脊液信号或血管流空信号包绕，形成假包膜征。,脑膜瘤CT表现, 脑膜瘤的影像学诊断MRI诊断： 对于脑膜瘤形态学的变化, MRI 优于CT , 它能更清楚地显示肿瘤与脑膜的关系、与脑组织间的界面及神经血管的包绕情况。MRI 无骨伪影, 所以观察肿瘤的基底部比CT 优越。 脑膜瘤典型的MRI 表现有: 1）
7、T1WI 与质子加权像呈等信号或略低信号; 2）在T2WI 上半数为等信号, 半数为稍高信号; 3）脑回扣压征: 肿瘤压迫脑组织, 脑回受压向内移位, 但保持皮质、白质的结构完整性, 此为脑膜瘤的重要诊断依据; 4）囊变及坏死区呈长T1 长T2 异常信号; 5）瘤体广基底与颅内板、大脑镰、小脑幕相连, 受侵颅骨可见增厚、 变薄或破坏, 在T2WI 上表现为高信号; 6）脑膜瘤增强扫描后, 可见瘤体均匀高度增强, 合并有脑膜增强, 呈线状, 谓之“硬膜尾征”, 此为脑膜瘤的特征影像。,左额部镰旁等T1，等T2肿块，边界清楚。增强后明显强化。冠状面显示病变位于嗅沟。,增强后脑膜瘤有显著而均匀的增强
8、，脑膜瘤附着处的脑膜受肿瘤影像有显著增强，叫“脑膜尾征”。,脑膜瘤MRI表现, 脑膜瘤的影像学诊断2.磁共振脑动脉/静脉成像（MRA / MRV）磁共振脑动脉成像（MRA) 是一种不用造影剂、无创的血管显示方法, 可以观察到颈内动脉及其近端分支，主要应用于蝶骨脊脑膜瘤、鞍结节脑膜瘤等，观察肿瘤与颈内动脉关系。磁共振脑静脉成像（MRV)需要使用造影剂，可以观察颅内静脉系统的情况，主要应用于矢状窦、横窦旁脑膜瘤，观察肿瘤与静脉窦及窦旁引流静脉的关系。MRA/MRV与DSA 相比,有便捷、经济、安全等特点, 目前已基本代替了DSA 的功能。, 脑膜瘤的影像学诊断脑血管造影(DSA) ：脑血管( DS
9、A) 曾是诊断脑膜瘤的重要手段, 近年随着CT、MRI 的发展及应用,单纯以定位、定性诊断为目的脑血管造影已较少用, 但是随着造影设备、造影剂、导管材料等的不断改进, 及诊断性脑血管造影与血管内治疗相结合的介入放射学的发展, DSA仍在分析脑膜瘤的血管结构、指导术前栓塞治疗中有着不可替的地位。,鞍结节脑膜瘤,一些部位脑膜瘤的MRI表现,蝶骨嵴脑膜瘤,一些部位脑膜瘤的MRI表现,前颅底（嗅沟）脑膜瘤,一些部位脑膜瘤的MRI表现,天幕脑膜瘤,一些部位脑膜瘤的MRI表现,桥小脑角脑膜瘤,一些部位脑膜瘤的MRI表现, 脑膜瘤的治疗手术是治疗脑膜瘤最直接、最有效的方法。 手术原则：安全第一。在保障患者生
10、命安全及神经功能的前提下，尽可能切除肿瘤组织,脑膜瘤切除程度分级,大脑凸面脑膜瘤切除术,【适应症】所有原发或复发大脑凸面脑膜瘤，一经发现应积极手术治疗。 【禁忌症】需作全身检查以排除手术禁忌症，如严重凝血功能障碍、心肝肾等功能不全等全身性疾病，或因其他原因不能耐受手术等。 【术前准备】 1.手术前完善颅脑CT、MR等各种影像学检查，以明确脑膜瘤的位置和供血情况。 2.了解患者的一般状态和重要脏器功能，判断患者对手术的耐受程度。 3.有过癫痫病史或重要功能区的手术，术前应预防性应用抗癫痫药。 4.术前检查见肿瘤过大并造成脑水肿的，应术前脱水降颅压。 5.准备人工脑膜，颅骨受侵严重预计骨瓣无法保留
11、时，应准备颅骨修补材料。 6.手术前备血，备皮，禁饮食，导尿。,大脑凸面脑膜瘤切除术,【麻醉】气管内插管全身麻醉。手术过程中控制呼吸，适度控制性低血压，如脑膜瘤血供非常丰富，可过度换气，降低静脉压，减少术中出血。 【体位】根据术前定位片决定体位，双额部脑膜瘤可取仰卧位，其他部位脑膜瘤可取健侧卧位或仰卧、头偏向健侧的体位，各种体位患者头部均应稍抬高以减少术中出血。,【手术步骤】 (1)设计手术切口 术前影像学检查可以标定肿瘤的位置，根据肿瘤位置确定切口，多采用马蹄形切口，基底朝向颞部或面侧，切口应包括肿瘤的全部，并尽量使肿瘤位于切口的中央，注意使基底与高的比值应大于32，且留出开骨瓣的间隙以防止
12、开骨瓣时出血过多。,图5,大脑凸面脑膜瘤切除术,(2)开颅 沿术前定位切开头皮，在帽状腱膜下剥离，注意保护骨膜的完整性，并将骨膜切下一块，以备修补硬脑膜之用。将皮瓣翻向颞侧，距预先测量的肿瘤边缘外11.5 cm处钻骨孔46个，锯开骨窗。这时可能会遇到困难，线锯导板难以穿过时用咬骨钳咬去相邻两孔连线的骨质，再用脑膜剥离子在骨瓣和硬膜之间进行分离，如图所示。此期出血可能较多，操作一定要果断、迅速，但决不能太粗暴，更不能未用剥离子剥离而直接将骨瓣取下，否则将造成难以收拾的局面。用剥离子剥离完全后即可将骨瓣取下，颅骨骨窗边缘的出血用骨蜡封闭后压迫即可止血。,图6,大脑凸面脑膜瘤切除术,(3)处理硬脑膜
13、 翻开骨瓣后，出血部位暴露于直视视野下，此时止血较方便。若出血较多，可自脑膜中动脉根部电灼或缝扎。再依次电灼硬脑膜其他部位的出血，并以明胶海绵压迫。沿距离肿瘤附着缘约0.5 cm处环形剪开硬脑膜 。,图7,大脑凸面脑膜瘤切除术,(4)分离和切除肿瘤 缝扎肿瘤边缘剩余的硬膜，保留几根牵引线。一边分离一边用脑棉片衬于正常脑组织表面加以保护。环形分离该间隙至肿瘤深处，仔细止血将肿瘤取下。分离肿瘤的过程中，若显露有困难，应以牵拉肿瘤侧牵引线为主(图8)，脑压板不能用力牵拉或压迫脑组织。肿瘤体积过大而影响显露时，应先行瘤内分块切除(图9)，然后仔细分离肿瘤周围粘连处，全切肿瘤,图8,图9,大脑凸面脑膜瘤
14、切除术,(5)止血 肿瘤切除后，仔细检查边缘硬膜，务必切除可能受侵的硬膜，可在肉眼可见的受侵硬膜边缘再向外剪除23 mm，这是防止术后复发的关键。生理盐水冲洗，脑棉片压迫残腔渗血，若仍有小血管出血，可电灼并用明胶海绵压迫。 (6)关颅 由于为防止复发，切除了较多的硬脑膜，必须用以前保留的备用骨膜来修补缺损的硬脑膜，也可用人造硬脑膜修补。关颅前应向硬膜下注入无菌生理盐水，防止术后颅内积气。煮沸处理过的颅骨可进行自体骨回植，作为日后爬行替代的支架。但如果颅骨受侵严重，仍应该利用人工修补材料进行颅骨缺损的修补。,大脑凸面脑膜瘤切除术,【术后处理】 1.术后应将患者转入ICU病房，病情稳定后再转入普通
15、病房。如此，一旦出现严重的术后合并症，如术后血肿、大面积脑梗死、呼吸功能障碍等都可得到及时、有效的治疗。 2.术前有过癫痫病史者，术前和术后都应该应用抗癫痫药物，术后禁食期间可应用鲁米那钠肌注。 3.预防性应用抗生素。 4.应用营养神经药物，促进患者神经功能恢复。 5.可用甘露醇、速尿、高渗葡萄糖、激素等脱水降颅压，防治脑水肿。 6.未能全切的脑膜瘤术后应辅以放射治疗。 7.密切观察，及时发现和处理术后并发症。 8.根据术中出血情况，术后酌情输血。,矢状窦旁脑膜瘤切除术,【适应症】 无论原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，只要全身条件许可，一经发现即应手术切除 【禁忌症】 1.凝血功能障碍。 2.严重
16、的心、肝、肾功能不全，不能耐受手术的。 【术前准备】 1.一般术前检查详见大脑凸面脑膜瘤。 2.完善CT、MR、MRV等各项影像学检查，明确肿瘤的大小、部位、个数等，更重要的是明确矢状窦是否通畅、肿瘤回流静脉情况及肿瘤血运是否丰富等。 3.若经脑血管造影证实矢状窦通畅，而肿瘤又侵及中、后1/3矢状窦，应准备进行矢状窦重建术。 【麻醉】 同大脑凸面脑膜瘤，采用气管内插管全身麻醉。 【体位】 矢状窦前、中1/3脑膜瘤可取仰卧位，矢状窦后1/3脑膜瘤应取健侧或肿瘤较大侧的一侧卧位，头部稍低以防止空气进入矢状窦，引起空气栓塞。,矢状窦旁脑膜瘤切除术,【手术步骤】 (1)手术刀口的设计 通过术前影像学检查可以标定出肿瘤的位置，根据肿瘤位置确定切口，多采用马蹄形切口，一般要求跨过中线23 cm，能充分暴露切除的肿瘤及其基底部(图10)，颅骨钻孔时两侧均避开矢状窦，颅骨下跨越矢状窦困难时，可用咬骨钳咬开颅骨(图11)，其余各边用线锯锯开。切口基底应朝向患侧或肿瘤较大侧的颞部。,
