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1、,外科黄疸的诊断与处理原则,南京医科大学第一附属医院普外科 吴峻立,定义,黄疸（jaundice,icterus）多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、粘膜、内脏器官和体液发生黄染是一种临床表现，不是独立的疾病 正常血清总胆红素（STB）3.417.1mol/L隐性黄疸： 17.1mol/L未出现黄染显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸,胆红素代谢,正常人每天生成胆红素340510mol/L 胆红素的来源：1.循环中衰老的红细胞 80%85%2.骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血）， 10%15% 3.组织或肝内含有血红素蛋白质 肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等 1%5%,胆红素代谢,非结合
2、胆红素（UCB）：间接胆红素上述途径形成的胆红素未经肝脏摄取未与葡萄糖醛酸结合 脂溶性 不能通过肾小球排泄 结合胆红素（CB）：直接胆红素非结合胆红素在肝脏内与白蛋白解离与葡萄糖醛酸结合水溶性 可通过肾小球滤过从肾脏排泄,胆红素代谢,胆红素的肠肝循环结合胆红素随胆汁 毛细胆管 肠腔，回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为尿胆原 尿胆素 从粪便排出 粪胆素小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏,黄疸的分类,按产生原因溶血性黄疸肝前性黄疸梗阻性黄疸胆红素代谢功能障碍性黄疸,黄疸的分类,按代谢障碍的部位：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸按治疗方法：外科黄疸内科黄疸,黄疸的分类,外科黄疸：梗阻性黄疸 肝外梗阻左右肝管
3、汇合处以下者 肝内梗阻左右肝管汇合处以上者,胆道梗阻常见外科疾病,胆管结石及寄生虫 胰腺及胆道的恶性肿瘤 胆道良性病变 肝脏恶性肿瘤 慢性胰腺炎 其他病变,胆管结石及寄生虫,胆囊结石：1.胆囊结石合并胆囊炎（极少数）黄疸轻 无明显胆管扩张2.胆囊结石排入并停留在胆总管黄疸明显 胆管扩张3.Mirizzi综合征 - 胆囊管与肝总管并行，胆囊管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管-肝总管瘘肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张,胆管结石及寄生虫,胆总管结石： Charcot三联征 肝内胆管结石： 结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸 胆道蛔虫： 青少年多发 症状重 体征轻 突发突止 华支睾吸虫： 吃生鱼或不洁
4、饮食史 大便寄生虫阳性,胰腺及胆道的恶性肿瘤,外科黄疸最常见原因 共同特点黄疸渐进性无痛性常伴皮肤瘙痒,胰腺及胆道的恶性肿瘤,胆囊癌：转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压 肝内胆管癌： 胰头癌：慢性渐进性梗阻肿大胆囊无压痛，出现黄疸 Courvoisier征 壶腹部癌：肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性黄疸可暂时缓解但很快又继续加深,胆道良性病变,胆管乳头状瘤 原发性硬化性胆管炎 良性胆道狭窄：有胆道手术或介入治疗病史胆管缺血坏死 瘢痕狭窄,肝脏恶性肿瘤,胆管细胞癌肝门部胆管癌 CEA/CA-199升高 肝细胞癌多有乙肝或丙肝病史肝区痛，肝大消瘦AFP阳性,慢性胰腺炎,胰头肿块型慢性炎症 压迫胆
5、管致阻塞性黄疸 与胰头癌难以鉴别,其他病变,肝门部转移性肿瘤 十二指肠憩室 十二指肠球后溃疡 先天性胆道畸形,外科黄疸的鉴别诊断,鉴别要点病史及体征：起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度 有无压痛、腹部肿块；胆囊大小实验室检查：大便颜色、隐血；总胆红素、ALT、HBsAg 肿瘤标志物影像学检查：胆管扩张、肿物,梗阻性黄疸对机体的影响,肝硬化 内毒素血症 肾功能损害 破坏胃黏膜屏障 对心脏的损害 免疫功能降低 皮肤刺激,外科黄疸诊断流程,判断有无黄疸,判断有无梗阻性黄疸,判断梗阻性黄疸的原因,判断梗阻的部位,判断有无黄疸,体检：胆道梗阻一般都有较深的黄疸多伴皮肤瘙痒大便颜色变浅，陶土样尿液深黄
6、色 血清胆红素测定：超过34.2mol/L,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查：胆红素：CB/STB50%转氨酶：ALT AST肝细胞受损或胆道阻塞ALT比AST敏感胆道酶：ALP GGT肝脏疾病时可升高胆道阻塞时ALP升高更显著,判断有无梗阻性黄疸,肝功能检查尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在尿胆原：正常人尿中为阴性或弱阳性肝细胞功能损害时增多胆道完全梗阻时减少或缺如血清脂蛋白-X：300mg/dl多为肝外胆道梗阻,判断有无梗阻性黄疸,超声检查肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张是梗阻性黄疸胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸一线诊断检查 筛选检查,判断有无梗阻性黄疸,直接胆道影像学检查PTCERCPMRCP,
7、判断有无梗阻性黄疸,PTC,判断有无梗阻性黄疸,ERCP,判断有无梗阻性黄疸,MRCP,判断梗阻的部位,胆囊的大小：胆总管以下病变，胆囊肿大胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大 影像学检查：胆管扩张的部位判断梗阻位置,判断梗阻的部位,CT,判断梗阻性黄疸的病因,临床表现 实验室检查 影像学检查 手术探查 诊断性治疗肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎苯巴比妥 泼尼松,外科黄疸诊断,定 性 定 位 外科处理的可行性 外科处理途径,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗 围手术期治疗 减黄治疗介入治疗内镜治疗腹腔镜或手术治疗,肝外梗阻性黄疸的治疗,病因治疗去除梗阻原因肿瘤 - 切除肿瘤 胆管-肠道吻合肝胆管结石 -
8、取尽结石、去除病灶通畅引流,肝外梗阻性黄疸的治疗,围手术期处理注意事项1.维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能2.保护肝脏3.防止感染4.维持黄疸病人的营养5.纠正凝血功能,肝外梗阻性黄疸的治疗,介入治疗：超声介入 放射介入经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）：适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者多在超声引导下完成经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）：适用于肝内胆管扩张病例B超引导或X线监控下完成,肝外梗阻性黄疸的治疗,内镜治疗内镜下鼻胆管引流（ENBD）：适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎内镜逆行胆管引流（ERBD）：适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞无法手术根治时作为姑息性治疗方法,肝外梗阻性黄疸的治疗,腹腔镜或手术治疗置管引流：T型管- 适用于胆总管以下部位梗阻U型管- 适用于胆总管以上部位梗阻肝门或肝内胆管梗阻胆囊造瘘：适用于胆总管以下的胆道梗阻胆囊（胆管）肠道吻合术：梗阻以上扩张胆管与空肠吻合,
