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1、急腹症的急诊诊断与处理,黄晓毅,急腹症的定义和特点 （Definition and characteristic of acute abdomen）,发病急,急腹症是以急性腹痛为突 出表现，需要早期诊断和 及时处理的腹部疾病。,变化多,进展快,病情重,01,发病率,急诊接诊时候：,发病率高：是急诊最常见的主诉之一； 起病突然； 病情危重； 诊断困难； 病因复杂：常涉及到 内、外、妇、儿等各 科许多疾病； 病情进展变化快； 误诊误治、后果严重。,Clinic,临床思维,01,02,03,04,临床表现,体格检查,辅助检查,诊断与鉴别诊断,油腻饮食-胆囊炎，胆石症 饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动
2、-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻,诱因,临床表现,1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔 2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄 3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症 4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻,发病缓急,临床表现,疼痛部位,临床表现,疼痛多与病变部位一致下列情况下腹痛与病变部位不一致： 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,疼痛部位,临床表现,1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。 2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻
3、。,疼痛性质,临床表现,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。,疼痛程度,临床表现,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。 （2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主； （3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,伴随症状,临床表现,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。 （5）
4、血尿：泌尿系统结石或感染。 （6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。,伴随症状,临床表现,婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见； 儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见； 青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发； 老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。 妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,发病人群,临床表现,胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。酗酒史。停经史。,既往史,临床表现,体格检查,（1）全身情况 神志、病人反应能力、表情、
5、体位，疼痛或不适的程度等。 病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情重。 心率快伴低血压，说明容量不足。 皮肤黏膜黄染提示胆道感染。 高热提示有感染发生。,体格检查,（2）腹部检查视：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人
6、、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。,体格检查,叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。 听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音减弱或消失,体格检查,直肠指诊与妇科检查急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。,常用检查,辅助检查,肠梗阻的x光检查 见多个气液平面, 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、发热 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 血常规
7、白细胞增加，中性粒细胞增加,阑尾炎,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，Murphy征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸,急性胆囊炎、胆石症,胆囊结石,急性胰腺炎, 暴饮暴食史 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 血、尿淀粉酶明显升高 B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出,胃、十二指肠穿孔,溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体
8、 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,急性肠梗阻,腹痛 呕吐 腹胀 肛门停止排便排气 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种气液平面,卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。 临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。 腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征,五、急腹症致命的指征（七大生命体征）,（1）脉搏：130-140次/分;40次/分,（2）收缩压：90mmHg,（5）意识：嗜睡、谵妄,（3）呼吸：30-40次/分；9次/分,（4）体温： 41；36 ,（6）尿量： 200ml/8h; 200ml/24h;,（7）血氧饱和度：90%,小结,1.急腹症包括各科疾病，早期诊断非常重要。 2.要首先考虑常见病及多发病。 3.要注意腹腔外疾病引起的腹痛。 4.必要时及时会诊。 5.要重视腹部X线平片检查及胃肠减压。,谢谢观赏,Make Presentation much more fun,
