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1、【概述】定义 甲状腺毒症:是指由于多种病因导致循环血中甲状腺激素过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。 甲状腺功能亢进类型(甲亢): 非甲状腺功能亢进类型:,甲状腺的解剖形态和位置,概述,下丘脑 垂体 甲状腺轴调节示意图,概述,甲状腺激素的生理作用 增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生； 促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解； 促进人体的生长发育及组织分化。,概述,1.甲状腺性甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病） 毒性结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤 甲状腺癌（滤泡性） 新生儿甲亢 碘甲亢,概述,甲状腺毒症的病因分类,2.垂体性甲亢 垂体TSH瘤或TS
2、H细胞增生致甲亢 垂体型TH不敏感综合症 3.伴瘤综合症和（或）绒毛膜促性腺激素相关性甲亢 4.卵巢甲状腺肿伴甲亢 5.医源性甲亢 6.暂时性甲亢 亚急性甲亢 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,概述,毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病） GD,【病因和发病机制】,目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免疫性疾病。 遗传因素 GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA（人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。 环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。 自身免疫 在GD中，T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激B淋巴细胞，合成
3、针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。 甲状腺细胞上TSH受体、 TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等,简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了 TRAb （为一种特异性免疫球蛋白,类似于TSH ）的物质，不断的刺激甲状腺分泌TH，导致体内TH过多而致GD。,【病理】甲状腺：呈不同程度的弥漫性肿大，腺内血管增生、充血、扩张。滤泡细胞增生，腔内胶质减少，提示腺细胞高度活跃。浸润性突眼：球后组织眼外肌水肿、增粗，脂肪及结缔组织中含有较多粘多糖与透明质酸而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。,【临床表现】 发病率:从
4、新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。男女之比约1：46。 甲状腺毒症 甲状腺肿 眼征,:,高代谢综合症: 促进物质代谢，加速氧化，使产热、散热明显增多。疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重减轻。平时有低热，危象时有高热等。促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解 ，糖耐量异常或加重糖尿病。促进脂肪分解和氧化，加速胆固醇合成，转化及排除(转化超过合成)，血总胆固醇降低。促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。,临床表现,精神神经系统： 心血管系统:心动过速 90120次/min 心尖区第一心音亢进心律失常：房颤心脏长大、心功能不全 脉压增大,临床表现,消化系
5、统: 造血系统:贫血；白细胞总数偏低；血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。 肌肉骨骼系统:甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲亢性肌病：甲亢性重症肌无力： 皮肤及肢端表现：小部分患者有典型小腿胫前对称性粘液性水肿。 其他：可影响性腺功能，女性常有月经减少或闭经，男性出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能。,临床表现,呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度 与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪 及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性 收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重 要体征。,临床表现,25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有
6、少数仅有突眼而没有其他临床表现。突眼可对称或不对称。,临床表现,按突眼的性质可分为两类：,良性突眼：,恶性突眼：,不大于18mm 瞬目减少 眼裂增宽 上眼睑下落滞后 皱额不能 辐辏不能,以上眼征更加明显。常有畏光流泪眼部胀痛或刺痛、异物感。,大于18mm，眼睑肥厚，结膜充血水肿 可出现复视、暴露性角膜炎、角膜溃疡、穿孔，严重的可导致失明。,以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的B肾上腺素能样作用所致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻经治疗常可恢复，预后良好。,主要是病变累及了球后及眶内软组织肿胀增生,临床表现,临床表现,临床表现,【临床特殊表现】 甲状腺危象 发病主要与下
7、列因素有关： （1）血中TH浓度明显升高； （2）机体内环境紊乱时机体对甲状腺激素的耐受性下降； （3）交感神经兴奋性增高，导致儿茶酚胺的反应性增强。,特殊临床表现,主要诱因有： （1）应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等； （2）严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症、或重症创伤等； （3）严重精神创伤； （4）口服过量TH制剂 （5）手术中过度挤压甲状腺。,甲状腺危象的发生过程分两个阶段：（1）危象前期：原有症状加重，发热，体温39以下，脉率120159次/min，恶心呕吐； （2）危象期：高热体温39以上，脉率160240次/min，有房颤或房扑、大汗淋漓
8、、厌食、恶心、呕吐、腹泻、烦躁不安。大量失水以致虚脱、休克，继而嗜睡或谵妄，终至昏迷。白细胞总数和中性粒细胞常升高。,特殊临床表现,甲状腺毒症性心脏病因甲亢出现房颤等心律失常、心脏增大、心力衰竭等病变，称为甲状腺毒症性心脏病。约占甲亢病的10%20%。随年龄增大而增加，多见于男性、结节性甲状腺肿伴甲亢者。除外冠心病等器质性心脏病，并在甲亢控制后心脏病变可以恢复，方可确定诊断。,特殊临床表现,T3型和T4型甲亢： 亚临床甲亢： T3、T4正常，TSH低于正常值下限 淡漠型甲亢：（多见于老年人）明显消瘦、神志淡漠 70无甲状腺肿大，易误诊 妊娠期甲亢:,特殊临床表现,【辅助检查】 甲状腺激素测定
9、甲状腺自身抗体测定 功能试验 影像学检查 其他检查,甲状腺激素测定TT3 、TT4 、FT3 、FT4 、TSH、rT3 血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标FT3 、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。TT3 、TT4受血中蛋白含量的影响，其意义较FT3 、FT4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）rT3是T4降解的产物，在一定程度上也能反映甲状腺的功能。,辅助检查,甲状腺自身抗体测定TSH受体抗体 TRAb TSAb, 刺激性抗体诊断GD的重要指标抗过氧化物酶抗体 TPOAb甲状腺球蛋白抗体 TgAb,辅助检查
10、,TSBAb，抑制性抗体,功能试验TRH兴奋试验,时间,正常 甲亢,TSH,辅助检查,功能试验 吸碘率测定 正常情况下：3h5% 25%；24h20% 50%,吸碘率,3小时,24小时,辅助检查,正常 甲亢,25%,75%,50%,功能试验 T3抑制试验：测量用药前后的摄131I 率，正常能被抑制50%以上，但甲亢患者不能被抑制。,辅助检查,其他检查 主要起鉴别诊断的作用 超声检查 CT、MRI检查：排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况 放射性核素扫描 细针穿刺活检（FNA）,辅助检查,内分泌系统疾病诊断原则： 功能诊断：典型病例 病史+临床表现 不典型病例必须配合实验室检查 病理诊断
11、：包括病变性质和部位的确定 影像学检查、放射性核素检查、超声检细胞学检查、静脉导管检查等。 病因诊断：,【诊断和鉴别诊断】 一、 诊 断 甲亢的诊断： GD的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为GD。 典型的表现：甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿眼部表现 实验室检查：TSH FT3 FT4 自身抗体：血TRAb等自身抗体的阳性,二、鉴别诊断,（一）与引起甲状腺毒症的其他疾病鉴别： 1.毒性甲状腺腺瘤： 2.多结节性毒性甲状腺肿： 3.亚急性甲状腺炎： 4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎： （二）单纯性甲状腺肿： （三）神经症：,【治疗】 不能针对
12、GD进行病因治疗。 一般治疗 药物治疗 放射性131I 治疗：破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生 其他：对症治疗,一般治疗 适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素 足够热量和营养，（糖、蛋白质和B族维生素等）。,抗甲状腺药物（ATD）治疗 硫脲类 ： 甲基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 抑制T4转化为T3 咪唑类 ： 甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）,治疗,药物治疗 适应症： 年龄轻（20岁以下）、病情轻、甲状腺较小。 不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾） 术后复发不宜用131I治疗者 131I治疗前后辅助治疗。,治疗,剂量与疗程 初治
13、期：症状缓解，TH恢复正常 1 3月 减量期：2 4周 2 3月 维持期：1 1.5年 优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便 经济使用较安全。 缺点；疗程长（23年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等。,复发：半年后 停药指征： 甲状腺明显缩小 维持量小 血T3、T4、TSH正常 T3抑制试验及TRH兴奋试验正常 TSAb转阴,放射性131I 治疗 适应症：年龄大（25岁以上）;不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）术后复发（甲状腺次全切除术）;药物治疗不适应者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿 禁忌症：妊娠、哺乳、年龄较小者、严重肝心肾功能不全
14、或活动性TB、WBC3X109/L或N1.5X109/L、严重浸润性突眼、甲亢危象,治疗,放射性131I 治疗 并发症： 甲状腺功能减退； 突眼症加重,治疗,手术 治疗 适应症：甲状腺度肿大，压迫器官甲状腺较大，药物无效不能长期服药者不能放射性治疗者 胸骨后甲状腺伴甲亢 禁忌症： 严重浸润性突眼合并疾病，不能耐受手术 妊娠3个月或6个月,治疗,手术 治疗术前准备 ：抗甲状腺药物控制病情，术前710日加服复方碘溶液并发症：局部出血、感染；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；甲状旁腺损伤；突眼加重；甲减。,治疗,其他药物治疗 受体阻断药可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织T4转化为T3 普萘洛
15、尔1040mg tid 支气管哮喘 可选1受体阻断药阿替洛尔 2.碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。复方碘液：甲状腺危象；术前准备,甲状腺危象的治疗： 针对诱因 抑制TH的合成：PTU600mg口服或胃管注入 250mg每6小时口服直至症状缓解。 抑制TH的释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴每8小时一次或碘化钠碳酸锂 受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松 透析,治疗,浸润性突眼的治疗： 保护眼睛 免疫抑制剂 球后放射 手术 L-T4,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,使用时，直接删除本页！,精品课件，你值得拥有！,精品课件，你值得拥有！,
