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1、,护 理 查 房资 料 收 集儿2 邢月秋指导老师：刘晓琴老师,护理评估,健康史的采集 一般情况，主述，现病史，既往史，对住院的心理反应等,家庭的评估 家庭结构的评估家庭功能的评估家庭居住环境的评估,护理体检,实验室的检查,治疗情况,功能健康型态的评估,年龄：10岁 出生地：湖北武汉江夏区,出生日期：2004-08-12 民族：汉族,入院 时间：2014-02-12 18:27 记录时间:2014-02-12,基本信息,,姓名：夏阳 性别：男 床号：72床 住院号：1141302,联系人：夏宗林 电话：13294177374,病史陈述者：夏宗林 可靠程度：可靠,,父亲姓名：夏宗林 母亲姓名：付
2、玉全,夏阳,现病史,既往史,心理反应,家族史,个人史,主述,主述,发现面色苍黄20余天伴间断腹痛,患儿于2014年1月21号起发现颜面部 皮肤呈黄色，后逐渐加重，偶有腹痛，无发热，无咳嗽，无吐泻，无头痛，无抽搐，无血尿，大便颜色不祥，在家未做特殊处理，于今中午出现阵发性腹痛，脐周为主，遂晕倒在地，急送当地医院就诊，查血常规RBC 1.131012/L,Hb32.2g/L，为进一步诊治，急来我院，门诊以“重度贫血”收入院。起病以来，患儿精神食欲差，睡眠差，大便色黄，体力下降,现病史,家族史,父母婚配：非近亲 家族成员传染史：无 遗传代谢病史：无 家庭成员类似病史：无,既往史,平素健康状况：良好疾
3、病史：于2013年5月2日在江夏人民医院 B超示腹部淋巴结肿大预防接种：按计划接种 输血史：无 外伤及手术史：无 其他：无,个人史,出生史：第2胎 第2产 出生时体重3.35kg 出生时情况：足月 窒息：无 生产情况：自然产 母孕期情况好：好 喂养史：母乳喂养 添加辅食的时间：10月 母乳期营养及健康：好 生长发育史：抬头3月，走10月，萌芽6月 说话时间：10月 其他：无 生活习惯：1饮食：偏食 2睡眠：可 其他异常习惯：无,对住院的心理反应,患者言语少，活动少不愿与他人交流沟通很配合医生护士的治疗,家庭社会状况,通过与患者姐姐交谈，了解到一家四口，家庭和谐，经济状况良好，父亲在一家公司上班
4、，母亲因弟弟生病辞去工作，父亲还在上班，但只要放假，就会来医院看望弟弟，父母很担心弟弟；家庭居住环境良好，付费方式是农村合作医疗,体格检查来啦,一般测量：体温：36.1 呼吸：24次/分 脉搏：120次/分血压：110/60kpa 体重：27kg 其他：无,一般情况： 面容：贫血病容 体位：自动体位 发育：正常 营养:中等 神志：清楚 表情:正常 病容：无 病房：抱入 查体：合作 精神：良好 呼吸节律：齐 末梢循环：正常,皮肤：色泽：苍白 弹性：好 腹部皮下脂肪1cm 水肿：无 皮疹及出血点:无 其他:无 淋巴结:无浅表淋巴结肿大,头部：形状：正常 囟门：闭合 眼、鼻、口均正常,脊柱四肢：正常
5、 其他：无 直肠肛门：未查 外生殖器：未查 神经系统：生理反射：正常病理反射：无其他：无,颈、胸部正常肺、心、腹部，视触叩听均无异常周围血管杂音及其它：无,重要辅助检查,2014/2/11日江夏区人民医院肝功能未见 明显异常，乙肝两对半示未见异常2/12血常规：WBC 7.0109个 /L，Neu%31.44%, LYM% 64.84%, RBC 1.131012个 /L，Hb 32.2g /L，HCT 12.12%,随机血糖 4.31 mmol /L,发现面色苍黄20 余天伴间断腹痛,依据,初步诊断,依据,重度贫血原因待查,结合外院 血常规示RBC1.131012 个 /L， Hb 32.2
6、g /L,诊断,鉴别诊断,诊疗计划,1.完善血、尿、便常规及肝肾功能、血糖、输血全套及贫血五项等检查 2.立即予以告病危，心电监护，给氧 3.予以输红细胞等对症治疗 4.根据病情随时调整医嘱,护理计划,一级护理，告病危清淡饮食，留陪一人密切观测患者生命体征 面容、皮肤颜色大便、尿常规，血常规,病程 记录,2014-02-12 20:57适才急查血常规结果回报显示：WBC2.54109个 /L,RBC1.001012个 /L，Hb 29g /L，HCT 0.0880L/L已申请输红细胞1U治疗，继观,2014-02-13 00:57,再次复查血常规示WBC 2.56109个,Neu%47.70%
7、,LYM% 49.2%,RBC,1.321012个 /L，Hb 38g /L,HCT0.1150L/LDIC 全套:PT14.00sec,PT-act68.5%,TT22.10sec,FIB1.75g/L,AT-III77.4%生化：k3.48mmol /L,Ca1.95mmol /L对应治疗：再次申请红细胞输注，同时补充纤维蛋白原治疗及纠正电解质紊乱，再次向家属交待患儿病情危重，随时有生命危险,为进一步明确诊断，指导治疗，经患者家属同意，今在病房内局麻下行骨髓穿刺术今行腹部MRI了解腹部有无占位性病变、出血情况,2014-02-13 10：48,骨髓穿刺术,骨穿，是抽取少量骨髓进行检查。骨髓
8、充填于骨髓腔和骨骼松质网眼内，分红骨髓和黄骨髓两种。红骨髓有造血功能，黄骨髓有大量脂肪组织。随年龄增长，髓腔内的红骨髓逐渐被黄骨髓代替。红骨髓保留于椎管、胸骨、肋骨、锁骨、肩胛骨、髂骨、颅骨及股骨和肱骨上端的松质内，是人体的主要造血器官，血细胞的质和量的异常是血液病的重要病理变化目的：排除有无白血病，再障，骨髓造血功能停滞，恶性肿瘤等疾病,神清，精神差，食欲欠佳，全身皮肤黏膜呈苍黄色，重度贫血貌 骨髓细胞学结果回报：1.ALL 2.AML-MO或MAL待排，请结合临床及免疫分型等相关检查进一步确诊. 今行头颅、胸部CT检查，心脏彩超，复查血常规及DIC，继续水碱化治疗,2014-02-15 1
9、0:33,2014-02-17 09:18 为进一步明确诊断，今在病房内行骨髓 穿刺2014-02-20 09:11 骨髓免疫分型结果回报急性B淋巴细胞白血病（B-ALL,标危） 向家属交待病情，拟于明日开始行VDLD方案化疗，并告知化疗过程中出现细胞溶解综合征，多器官功能受损及DIC等风险，随时危及生命,确诊,夏阳,白血病？,化疗？,综合症？,危及生命？,患者化疗的阶段性划分,化疗,诱导缓解治疗：VDLD V柔和霉素D长春新碱C门冬酰胺酶D地塞米松,缓解后治疗,CAT C环磷酰胺A阿糖胞苷T拓扑替康,HD-MTX （大剂量）甲氨喋呤,白血病常用化疗药物,为做进一步治疗，行腰椎穿刺术，有清亮脑脊液流出，留取脑脊液5ml，并送检常规生化，并行三联鞘注,2014-02-21 10:48,功能性健康型态,睡眠与休息型态营养与代谢型态活动与运动型态自我概念型态压力与压力应对型态,谢谢,最后，我衷心祝福生如夏花的生命在现代医学技术及医生护士的共同努力下，一家四口能沐浴在鸟语花香下,
