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1、1,1,镇痛药,anelgesics,2,2,目的要求,掌握吗啡和哌替啶的药理作用、用途、不良反应和用药注意事项。吗啡的急性中毒及处理喷他佐辛和罗通定的作用特点与用途。 熟悉：可待因、芬太尼、美沙酮的作用特点纳洛酮的用途。 了解：肿瘤所致疼痛的阶梯治疗,3,3,一、概述,（一）疼痛 1、定义：因组织损伤或潜在组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。,4,4,2、分类 1）按疼痛发生部位分,5,疼痛概述,病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克 临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义,6,6,（
2、二）缓解疼痛的药物,镇痛药 解热镇痛抗炎药 局部麻醉药 全身麻醉药 抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态 有效的药物：卡马西平 三叉神经痛,7,7,（三）镇痛药,1、定义：作用于CNS，选择性抑制痛觉，而对其它感觉无影响，并保持意识清醒的药物。 2、分类： 阿片生物碱类镇痛药-吗啡、可待因 人工合成类镇痛药-度冷丁、镇痛新,8,8,二、阿片生物碱类镇痛药,阿片生物碱按化构可分两大类： 一类为菲类：如吗啡、可待因 二类为异喹啉类：如罂粟碱，无镇痛作用，但具有松弛平滑肌、舒张血管的作用,9,9,（一）吗啡,【来源】吗啡是阿片中的主要生物碱，含量高达10%。,10,10,【构效关系】,11,11,【药动学】
3、 口服易吸收,首过消除明显,生物利用度降低 常注射给药 30与血浆蛋白结合，少量进入中枢（脂溶性低） 大部分在肝脏代谢，代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸有活性，且活性大于吗啡 经肾排泄 少量可经乳汁排泄，可通过胎盘进入胎儿体内，哺乳期妇女、孕妇禁用,12,12,阿片受体分布及功能,13,阿片受体的分型,效应 阿片受体亚型 镇痛 脊髓以上水平 脊髓水平 脊髓水平 镇静 强 强 弱 呼吸抑制 强 强 弱 缩瞳 强 弱 无影响 胃肠活动 减少 减少 无影响 欣快 强 强 烦躁不安 依赖性 强 强 弱,14,14,15,15,痛觉的产生痛感初级感觉N原兴奋性递质（P物质、谷氨酸等）与相应受体结合将痛觉冲动
4、传入中枢，产生痛觉体内抗痛系统 内阿片肽与吗啡受体组成脑内抗痛系统 正常只有约30%的吗啡受体被激活，维持正常痛阈值,16,16,【镇痛原理】,17,17,1.中枢N系统的抑制作用,1）镇静、镇痛a.特点：强大（钝痛 锐痛）、持久（4hr）b.机制： 兴奋丘脑内侧、第三脑室、 导水管周围灰质、脊髓胶质区阿片受体阻止P物质/谷氨酸释放痛觉冲动传入中枢 镇痛 兴奋边缘系统及蓝斑核吗啡受体镇静、欣快感消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪使疼痛更易于耐受（成瘾）,【作用与用途】,18,18,c. 用途： 各种剧痛（术后、严重创伤、心梗、癌症等）,注意 有些痛禁用（颅脑损伤、分娩痛、有BP、哺乳期妇女）
5、 内脏绞痛（胆、肾）解痉药,19,19,2）抑制呼吸强a. 特点 小剂量：呼吸变慢变深（中枢对CO2的敏感性下降） 大剂量：呼吸慢而浅、急性中毒死因（抑制延脑孤束核呼吸中枢）b. 用途：心源性哮喘,抑制呼吸呼吸由浅快变为深慢 镇静恐惧情绪 扩张血管回心血量心脏后负荷肺淤血现象,注意： 综合治疗； 伴昏迷、休克、严重肺部疾患或痰液过多者禁用,20,20,3）镇咳-强a. 原理：激动延脑孤束核阿片受体抑制咳嗽中枢。b. 用途：其它药物无效的无痰剧烈干咳（肺出血、肋骨骨折），应选用可待因。c.注意：有痰禁用,4）催吐a. 原理：激动延脑孤束核阿片受体兴奋催吐化学感受区 恶心、呕吐,21,21,5）缩
6、瞳 机理：兴奋支配瞳孔的副交感神经瞳孔括约肌收缩瞳孔缩小，中毒时可产生针尖样瞳孔 应用：中毒指针,22,22,2.对平滑肌的影响,1）胃肠平滑肌止泻及便秘 【原理】胃肠张力蠕动胃排空延迟；回盲瓣及肛门括约肌张力，结肠蠕动消化液分泌抑制便意反射 【用途】非细菌性腹泻。用复方樟脑酊,23,23,2）心血管的影响-扩张,外周血管 治疗量体位性低血压 (降低中枢交感张力) 中毒量BP（呼衰循环衰竭） 颅内血管扩张（CO2） 颅内压 颅脑损伤禁用,24,3）支气管：收缩 4）胆道：奥迪氏括约肌收缩, 压力 胆绞痛 5）肾：输尿管平滑肌张力升高肾绞痛 6）膀胱：括约肌收缩 排尿困难 7）子宫：对催产素的反
7、应 子宫收缩力 产程 , 支气管哮喘禁用, 分娩痛禁用,25, 抑制免疫系统,抑制淋巴细胞增殖 细胞因子分泌 减弱自然杀伤细胞的细胞毒作用,26,26,【不良反应】,1）一般反应 恶心、呕吐 呼吸抑制 嗜睡 眩晕 便秘 排尿困难 免疫抑制 胆绞痛,延脑孤束核阿片R，(-)延脑孤束核呼吸中枢,兴奋边缘系统及蓝斑核阿片受体而产生,扩张外周血管引起体位性低血压,抑制胃肠道平滑肌/消化液分泌/排便反射,提高膀胱括约肌和促进垂体抗利尿素释放,激动延脑孤束核阿片受体催吐化学感受区,奥迪氏括约肌收缩, 压力 ,27,2）依赖性和成瘾性 戒断症状：兴奋、失眠、腺体分泌增加、震颤、呕吐、腹泻、焦虑、甚至虚脱、意
8、识丧失等 产生机理： 负反馈机制内阿片肽释放耐受性 蓝斑核(阿片受体和2受体）放电 治疗方法： 替代递减疗法美沙酮（低成瘾药） 戒断症状地西泮配合东莨菪碱、可乐定,28,28,3）急性中毒 症状：昏迷，深度呼吸抑制，针尖样瞳孔。BP降低、甚至休克。 致死原因：呼吸衰竭 救治原则： 清除毒物 对症处理：维持呼吸：给氧（95%氧气）维持循环：升压 中枢兴奋药：尼可刹米 iv.纳络酮（阿片受体阻断药）,29,禁忌症 临产妇、哺乳期、支哮、肺原性心脏病、颅脑损伤致颅内压增高者、肝功能严重减退者、新生儿、婴儿,30,30,可待因（codeine,甲基吗啡）,1、来源：阿片(0.5%) 2、药动学：口服易
9、吸收，脱甲基后为吗啡而产生作用； 3、作用：镇痛吗啡的10%镇咳吗啡的25%,31,4、用途中等程度的疼痛无痰干咳及剧烈频繁的咳嗽 5、不良反应：较吗啡低，呼吸抑制较轻，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等。,32,32,三、人工合成的镇痛药,度冷丁、芬太尼、镇痛新等,33,33,度冷丁（dolantin, 哌替啶, pethidine）,特点：迅速、维持时间短； 成瘾性 用途: 1.解救吗啡等麻醉性镇痛药的急性中毒2.阿片类成瘾者的鉴别诊断3.解救急性乙醇中毒：iv 0.40.6mg,可使患者清醒 4.促醒作用，用于全麻催醒、抗休克和某些昏迷病人,纳络酮,吗啡拮抗药,可能通过胆碱能作用而激活生理性觉醒系统,iv. 0.20.4mg可激发戒断症状,
