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1、临床常用各种皮试液的 配制方法、浓度换算与阳性判断二十所医院 王 梅,背景：,今年11月，在院长和医生组的座谈中，医生提出我院的皮试阳性率过高，影响医生用药，增加患者麻烦。就今年门诊和住院部皮试情况统计如下，时间2015.1.1-2015.11.19： 门诊：皮试977人，阳性242人，阳性率24.76% 其中：破伤风抗毒素149人，阳性110人，阳性率73.82%胸腺肽注射液3人，阳性1人，阳性率33.33%鲑降钙素注射液1人，阳性1人，阳性率100%青霉素61人，阳性16人，阳性率26.22%头孢菌素类762人，阳性113人，阳性率14.82% 住院部：皮试 人，阳性 人，阳性率 %,文献
2、报道：国产青霉素皮试的阳性率为1.5% 3.7%头孢类阳性率各家医院差异很大，从0.1%-30%不等。 说明我院临床上阳性率是很高的。,一、药物过敏试验的意义,临床上使用的一些药物，如抗生素（青霉素；氨苄青霉素；头孢菌素(先锋霉素)；链霉素；）破伤风抗毒素；普鲁卡因（局部麻醉常用）； 细胞色素C； 蝮蛇抗栓酶； 碘化物造影剂等等，常可引起不同程度的过敏反应，甚至发生过敏性休克，因此用前必须做药敏试验。 意义：1.防止并阻止过敏反应的发生；2.合理用药，使其充分发挥药效。,过 敏 反 应 的 分 型,过敏反应也称变态反应或超敏反应：是已被致敏的机体再次接触相应变应原（抗原）后所发生的一种异常或病
3、理性的免疫反应。表现为机体功能紊乱或组织细胞损伤。是人体对药物的一种超出限度的反应。 根据其发生机制不同，通常可分为 型 速发型 型 细胞毒型 型 免疫复合物型 型 迟发型,药物过敏反应的特点,做过敏反应应考虑其以下特点: 1.这种反应不具有普遍性,只发生于少数人. 2.很小剂量可发生过敏反应,致敏剂量往往少于常规治疗量,而剂量又往往和反应程度无关. 3.其临床表现与正常药理反应或毒性无关.,药物过敏反应的特点,4.通常不发生在首次用药,一般均在再次用药后发病.但临床上也有首次用药即发生严重过敏反应者（青霉素降解产物可经空气吸入而致敏；皮肤丝状菌以及空气中的某些霉菌可能产生青霉素样物质。） 5
4、.过敏的发生与体质因素有关.,二、药敏试验前的注意事项,1.首先询问患者的用药史、过敏史、家族史；2.抗生素类，连续用药，停药1天；在用药过程中药物批号有更换时。都须重做药敏试验。3.皮试液的配制一定要规范化、标准化，要用规定的溶媒进行稀释，要现用现配，浓度、剂量要准确，操作方法要正确。4.做好解释工作，做好急救准备，熟知急救措施 ，以防高度过敏者在皮试时过敏甚至发生过敏性休克。5.皮试中、皮试后密切观察1520分钟，再判断结果。6.严密观察患者，首次注射后须观察30分钟，注意局部及全身反应,30分钟后方可离开病床或注射室。,三、皮试药物浓度换算,浓度=溶质溶剂=药物剂量溶媒的量,三、常用各种
5、皮试液的 配制方法与阳性判断,第一类需要皮试的药品：抗生素抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。,抗生素基础常识 1,主要有以下几类：1、青霉素类：为最早用于临床的抗生素，疗效高，毒性低。临床常用的青霉素类药有：青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等。 2、头孢菌素类：本类抗生素自60年代应用于临床以来，发展迅速，应用日益广泛。习惯上依据时间及对细菌的作用，分为一、二、三代。 常用的有：头孢氨苄（先锋霉素）、头孢唑啉（先锋霉素）、头孢拉定（先锋霉素）、
6、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮、头孢西丁等。,抗生素基础常识 2,3、氨基糖苷类：其治疗指数（治疗剂量/中毒剂量）较其它抗生素为低，不良反应最常见的是耳毒性。 常用的有：链霉素、庆大霉素、霉卡那素、丁胺卡那霉素等。 4、大环内酯类：为抑菌剂，仅适用于轻中度感染，但是为目前最安全的抗生素之一。红霉素为本类的代表，临床应用广泛，对青霉素过敏者常以本品治疗。近年来研制开发了许多新品种，临床效果显著，如阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等。 常用的还有麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等。 5、四环素类：包括四环素、土霉素、强力霉素等。本类抗生素可沉积于发育中的骨骼和牙齿中，反复使用可导致骨发育
7、不良，牙齿黄染，牙釉质发育不良，自妊娠中期至3岁，危险性最大，并可持续至7岁甚至更久，故孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。,抗生素基础常识 3,6、氯霉素类：本类抗生素对很多病原体有效，但可诱发再生障碍性贫血，应用受到一定限制。包括氯霉素、琥珀氯霉素等。 7、林可酰胺类：包括林可霉素、克林霉素等。 8、多肽类及其它抗生素：本类抗生素结构复杂，按结构特征难以归类，如万古霉素、多粘菌素E、磷霉素、制霉菌素等。 其他临床上还有一些广泛应用的合成抗菌药物，主要有磺胺类（磺胺嘧啶、复方新诺明等）、喹诺酮类（氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等）及其它合成抗菌药物（痢特灵、甲硝唑、黄连素等）。,青霉
8、素类（PN）,属于内酰胺类抗生素，分为窄谱PN（如PN钠，80万或40万/支）与广谱PN （如氨苄西林钠 ,0.5g/支)，主要作用于G+菌，过敏反应的发生率约为0.7-10%，过敏性休克的发生率约为0.004-0.015%。以PN钠为例，其配制方法、皮试液剂量与判断为：,1.配制方法：, 80万+ 0.9%NS 4ml 20万/ml 取上液0.1ml(含2万)+ 0.9%NS至1ml 2万/ml 稀一推一 取上液0.1ml(含2000) + 0.9%NS至1ml 2000/ml 稀二推二 取上液 0.25ml (含500) 或0.1ml（含200u）+ 0.9%NS至1ml 500/ml或2
9、00u 稀三 皮试：取上液0.1ml(含50或20u)ID,溶媒的选择,青霉素溶媒的选择，是一个非常重要的问题。青霉素最适宜的PH值为6.0-6.8，偏离这一PH值即可加速青霉素的水解，降低其疗效。0.9%氯化钠PH值为4.7-7.0，较为适宜，可作为青霉素溶媒的首要选择。临床上，皮试与肌肉注射时，有用注射用水作为溶媒的情况，但为了避免注射用水引起的局部细胞水肿的情况，最好不用。静滴时，一般不用糖作为溶媒，是因为葡萄糖是一种具有还原性的己糖，能催化青霉素的水解，糖浓度愈高，催化作用愈强，因此不太适宜。如病情限制钠盐摄入，必须输入葡萄糖时，则应选用浓度较低的葡萄糖并尽量在1小时内输完。,头孢菌素
10、(先锋霉素)类,临床常用的有头孢唑啉钠(先锋霉素)、头孢拉定(先锋霉素)、头孢氨苄(先锋霉素)、头孢吡肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢西丁、头孢哌酮舒巴坦等。,以先锋为例，其配制方法如下：,1.配制方法：,0.5g/支+ 0.9%NS 2ml 0.25g/ml 取上液0.2ml(含0.05g)+ 0.9%NS至1ml 0.05g/ml 取上液0.1ml(含0.005g即5mg)+0.9%NS至1ml 5mg/ml 取上液0.1ml(含0.5mg)+0.9%NS至1ml 0.5mg/ml(皮试液)皮试：取上液0.1ml(含0.05mg) ID,临床用头孢菌素类,0.5g 注射用头孢唑肟钠 注射用头孢
11、噻吩钠 注射用头孢米诺钠,0.75g 注射用头孢呋辛钠 注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠,临床用头孢菌素类,1g注射用头孢西丁钠注射用头孢曲松钠注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠.,每种药品计算浓度，或者背诵浓度！好多的抗生素，好多的剂量规格。0.5g、1.0g、1.5g、2.0g每一种如何配，如何计算浓度？有没有一种简单的方法呢？，好多的剂量规格，0.5g，0.75g，1g， 1.2g， 2g，3g，每一种如何配？如何计算？有没有一种简 我们不需要黄金，需要的是点石成金的指头！,？,点石成金的指头！,规律性步骤,第一步:将所有的浓度变为 0.25g/ml，也就是说浓度为 250mg/ml,也就是说，0.5g加
12、0.9%氯化钠2ml，0.75g加0.9%氯化钠3ml，1.0g加0.9%氯化钠4ml，1.5g加0.9%氯化钠6ml，2.0g加0.9%氯化钠8ml,固定性步骤,第二步：取上液0.2ml(含0.05g)+ 0.9%NS至1ml 0.05g/ml 第三步：取上液0.1ml(含0.005g即5mg)+0.9%NS至1ml 5mg/ml 第四步：取上液0.1ml(含0.5mg)+0.9%NS至1ml 0.5mg/ml(皮试液)皮试：取上液0.1ml(含0.05mg) ID,链霉素(SM),属氨基甙类抗生素，抗菌谱广，是最早治疗结核病的特效药，对G-菌皆有效。可致过敏反应，过敏性休克的发生率比PN低
13、，治愈率低，死亡率高，应提高警惕。毒性反应有全身麻木、肌肉无力、抽搐、眩晕、耳鸣、耳聋等。,1. 配制：,100万U/支（1g）+ 0.9%NS4ml） 25万U /ml（0.25/ml） 取上液0.1ml(含2.5万即0.025或25mg) 0.9%NS至1ml 2.5万/ml(即0.025或25mg/ml) 取上液0.1ml(含2500即2.5mg) 0.9%NS至1ml 2500/ml(2.5mg/ml)（皮试液） 皮试：取上液0.1ml(含250即0.25mg)ID,2.判断方法：同PN,患者如有抽搐，宜用10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓缓推注，小儿酌情减量；如有肌肉无力、呼吸困难，宜用
14、新斯的明0.51mg皮下注射，必要时可给予0.25mg静脉注射。,3.链霉素过敏的处理,破伤风抗毒素（TAT）,是马的免疫血清，对人体而言是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过敏反应，因此，用前应做皮试，若曾用过TAT，但时间已超过1周，如再使用，仍须做皮试。 1.配制： 取1500U/支（0.75ml）加0.9%氯化钠0.25ml摇匀 （2）取上液0.1ml（含150U）+0.9%NS至1ml 150U /ml（皮试液） 皮试：取上液0.1ml(含15U)ID,判断,阴性：局部无红肿，全身无反应。将剩下的0.9mlTAT肌注阳性：局部皮丘红肿硬结，直径1.5cm,红晕4 cm，有时出现
15、伪足、痒感。强阳性:硬结大于1.5 cm,红晕超过4 cm,可有明显伪足,可伴有局部瘙痒,或红晕硬结未达到上述标准,但有明显痒感, 或出现全身反应。 3.阳性患者的脱敏注射法 少量多次注射，完成总剂量1500U注射,4.注意事项,注：每隔20min(小量多次），每次注射后密切观察，在脱敏过程中，应密切观察病情变化，如发现患者有全身反应，如气促、紫绀、寻麻疹或过敏性休克时应立即停止注射，并迅速对症处理。如反应轻微，待反应消退后，酌情将注射的次数增加，剂量减少，以达到顺利注入全量的目的。,普鲁卡因,最常用的局麻药，作用弱、毒性小，主要用于浸润麻醉，对过敏体质者用前应做皮试。 1.配制 A.制剂2ml(2%)40mg-即1ml(20mg)2%取0.125ml+ 0.9%NS至1ml 0.25% /ml，（1ml 0.25%）皮试液皮试：取上液0.1 ml ID B.制剂10ml(1%)100mg-即1ml(1%) 10mg 取0.25ml 0.9%NS至1ml 0.25% /ml，（1ml 0.25%）皮试液皮试：取上液0.1 ml 0.025% ID,2.判断方法：同PN,阳性：20min后观察，局部皮丘隆起，出现红晕、硬块，直径1cm，或周围出现伪足，有痒感。更严重可致过敏性休克的发生。,
