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1、1,重症EV71病例的识别及治疗,2,一、手足口病指导文件概述的变迁,3,手足口病预防控制指南（2008年版）,手足口病是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要特征。 少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。 少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒。 引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。 EV71感染引起重症病例的比例较大。肠道病毒传染性强，易引起暴发或流行,4,手
2、足口病预防控制指南（2009年版）,手足口病是由多种人肠道病毒引起的一种儿童常见传染病，是我国法定报告管理的丙类传染病 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状 少数患者可出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡 手足口病常出现暴发或流行,5,手足口病预防控制指南（2010年版）,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播
3、主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等 多由EV71感染引起 致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,6,EV71感染重症病例 临床救治专家共识（2011年版）,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。 重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。 2010年4月，卫生部印发了手足口病诊疗指南（2010年版），指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。 现卫生部手足口病临床专家组制定了肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版），作为手足口病诊疗指南（2010版）的补充，供医疗机构和医
4、务人员参考使用。,7,二、手足口病指导文件病例描述的变迁,8,手足口病预防控制指南（2008年版）,临床诊断病例急性起病，发热，手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹。皮疹周围有炎性红晕，疱内液体较少；口腔粘膜出现散在的疱疹，疼痛明显。部分患儿可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐和头疼等症状。 重症病例：1. 有手足口病的临床表现的患者，同时伴有肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等。2. 手足口病流行地区的婴幼儿虽无手足口病典型表现，但有发热伴肌阵挛，或脑炎、急性迟缓性麻痹、心肺衰竭、肺水肿等,9,手足口病预防控制指南（2009年版）,临床诊断病例。在流行季节发病
5、，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现， 实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合实验室检测做出诊断若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病,10,手足口病预防控制指南（2010年版）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛
6、缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 （2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,11,EV71感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）,临床分期 根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。 第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。 第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统
7、损害，多发生在病程1-5天内，此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。 第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 第4期（心肺功能衰竭期）：多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血
8、性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,12,教科书关于肠道病毒感染的描述,潜伏期为2-7天，平均4天左右。根据病人的主要临床表现可分为多种临床类型。在各种临 床类型的病例中都可出现发热、皮疹。皮疹多为斑丘疹，偶可呈出血性皮疹。 脑炎 是本病的最严重临床类型。多先出现发热、皮疹、食欲减退、疲乏、肌肉关节酸痛等症状，继而出现头痛、
9、呕吐、意识障碍等脑炎的临床表现。严重病例可出现肢体弛缓性瘫痪。病理反射常呈阳性。 脑膜炎 表现为较剧烈的头痛，常伴发热、皮疹、呕吐、食欲减退、疲乏、肌肉关节酸痛等症状。颈硬，脑膜剌激征常呈阳性。部分病例可出现脑膜和脑实质同时受累，称为脑膜脑炎型。 急性弛缓性麻痹 急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis，AFP)的部分病例是由肠道病毒71型引起的。患者表现为急性发热、食欲减退、疲乏、肌肉关节酸痛、手足无力、头昏、呕吐、肢体呈弛缓性瘫痪和昏迷等症状，部分病例可出现皮疹、咳嗽和腹泻。 手足口病 多有不同程度的发热、出皮疹、食欲减退、疲乏、肌肉关节酸痛等症状，继而出现口腔、手、
10、足炎症病征。表现为咽喉疼痛、局部充血、水肿，扁桃体充血、肿大，口腔粘膜可有小疱疹，手、足红肿、胀痛、脱屑。 支气管肺炎 表现为咳嗽、痰多、气促、发绀与肺部听诊有啰音等。 其他 部分患者可表现为胃肠炎、心肌炎、肝炎、睾丸炎、淋巴结炎、肌肉痛等。,13,三、临床表现,14,临床表现,普通病例：预后良好。典型经过：急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹，手足及臀部出现斑丘疹、疱疹。伴随症状：咳嗽、流涕、食欲不振。部分病例：皮疹或疱疹性咽峡炎。 重症病例：年龄小于3岁，脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险、可致死亡或留后遗症。 1 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体阵挛、眼震、共
11、济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。危重者表现为昏迷、脑水肿、脑疝。 2 呼吸系统：呼吸表浅、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）。查体：肺部湿罗音或痰鸣音。 3 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗；心率快或慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,15,临床表现,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。,16,17,18,临床表现,
12、第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。,19,20,临床表现,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。,21,22,临床表现,第4期（心肺功能衰竭期）：多发生在病
13、程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,23,24,25,临床表现,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,26,实验室检查,血常规：普通病例白细胞计数正常、重症明显升高；中性 粒细胞升高明显。 血生化：ALT、AST、CK-MB升高，重症cTnI、血糖高。CR
14、P一般不升高。 脑脊液：神经系统受累，外观清亮，压力增高，白细胞增高，蛋白、糖、氯化物正常。 病原学：方法，特异性核酸检测、病毒分离。取材，咽、气道分泌物、疱疹液、粪便要求，及时、规范、尽快。 血清学：急性期与恢复期病毒中和抗体有4倍以上升高。,27,四、重症病例早期识别,28,保持高度警惕性 诊治中仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、有无易惊和呕吐、治疗经过等 查体时注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺体征,29,年龄：3岁以下 症状 持续高热不退 精神差、嗜睡、头痛、呕吐 易惊、肢体抖动、肌阵挛 无力或急性弛缓性麻痹 少数重症病例皮疹不典型，应仔细检查,30,体征 呼吸浅促、心
15、率增快 肢体抖动，眼球震颤、共济失调 末梢循环不良 皮肤花纹 四肢发凉 毛细血管再充盈时间延长（2秒） 脉搏浅速 血压升高,31,化验 外周血白细胞计数明显增高 高血糖 ALT、AST、CKMB升高 乳酸升高 血气分析 PaO2降低PaCO2升高或降低 代谢性酸中毒 胸片 双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影 部分病例以单侧为著,32,重症病例早期识别,EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。 下列指标提示可能发展为重症病例危重型： 持续高热：体温（腋温）大于39，
16、常规退热效果不佳。 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。,33,五、重症病例治疗,34,重症病例治疗原则,早发现、早治疗最为关键 对症处理 内环境稳定，营养支持 降低颅内压 呼吸支持 循环支持 酌情应用激素 酌情应用丙球,
