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1、开放性眼眶外伤的诊断和处理,郑州大学第一附属医院眼科 河南省 眼 外 伤 研 究 所 朱 豫,前 言,开放性眼眶损伤各种原因（多由机械力量）造成眼睑、颜面、头颅皮肤和结膜开放性伤口眶膈和眶骨膜破裂眶内组织或眶骨与外界相通的损伤创口、出血、组织暴露 需要紧急处理,一、常见原因车祸撞击伤锐器穿通或异物伤坠落或摔伤棍棒和铁器打击伤爆炸伤和枪弹伤拳击和脚踢伤,二、开放性眼眶损伤的分类,眼睑颜面软组织裂伤眼眶穿通伤和异物伤挫裂伤眼睑颌面损伤和眼眶颌面骨折眶颅-眶颌-眶鼻联合伤爆炸伤和枪弹伤：烟花爆竹、火器伤、烧伤、组织撕裂、骨折、多发异物、严重污染 以眼眶损伤为主,开放性眼眶损伤 必然有：眼睑裂伤、眶膈
2、或骨膜的损伤 可能有：眼外肌、泪腺、神经、血管损伤 部分合并 眼球损伤视神经损伤颅脑、颌面损伤鼻窦鼻腔损伤,开放性眼眶损伤的复杂性诊断和治疗需要广泛的知识 熟悉眼眶和眶周解剖 熟练掌握眼科影像学知识 全面掌握眼眶外伤的分类和特征 较好的外科基本功、眼眶外伤处理常识 了解颅脑、鼻窦、颌面外科损伤常识 整形美容学方面的知识,目前诊断和处理状况,眶内异物漏诊误诊报道充斥各种学术杂志爆裂性眼眶骨折半数以上得不到及时处理爆炸伤处理不当导致感染和严重毁容合并颅脑损伤处理不当造成死亡眶修复不当造成眼睑和眼眶畸形眶内出血和眶压增高 - 视力丧失过度治疗问题,黄河游览区-哺育,三、开放性眼眶损伤的诊断,1. 病
3、史询问 致伤物的大小和力量 - 损伤性质 受伤的时间、地点和周围环境 视力障碍及其发生时间 昏迷及时间；头痛、恶心、呕吐；外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏 - 颅脑损伤 转诊患者了解治疗经过、首次处理或手术情况,车祸撞击伤：速度、相对运动、锐器或异物穿通伤：电视天线、竹篱笆坠落或摔倒伤：撞击力、钢钎、竹物棍棒和铁器打击伤：眶缘和面部骨折爆炸伤：异物、组织碎裂枪弹伤：眶内异物拳击和脚踢伤：爆裂性骨折,致伤物的大小和力量损伤性质,地点和周围环境-异物存留可能,摔在公路上：擦伤或撞击 树丛或植物杆：穿通和异物 建筑工地：钢筋、水泥、玻璃、 爆炸：煤、石子、泥土、炸药,颅脑损伤表现,昏迷及时间：脑震荡、
4、脑挫裂伤 头痛、恶心、呕吐； 外耳道出血、鼻出血或脑脊液鼻漏 颅底骨折 咖啡样呕吐物 应激性胃溃疡,视力障碍及其发生时间,外伤后立即视力丧失：原发损害-眼球或视神经损伤 伤后数小时后视力下降：继发损害 首诊神经外科、口腔科、耳鼻喉科患者多在数日或更长时间发现视力障,少 林 棍 僧,三、开放性眼眶损伤的诊断,2. 生命体征检查体温、脉搏、呼吸、血压意识状态：瞳孔大小及对光反射交通事故和坠落伤头颅、四肢、躯干、骨盆骨折内脏损伤和出血,三、开放性眼眶损伤的诊断,开放性伤口 出血和肿胀 眼球突出或凹陷 视力障碍 眼球和视神经损伤 眼睑和泪器损伤,眼外肌和运动神经损伤 感觉神经损伤 眶上裂或眶尖综合征
5、眼眶骨折 眶周组织的复合损伤,3. 眼部检查,三、开放性眼眶损伤的诊断,开放性伤口 眼睑、眉弓或眶周皮肤；球结膜、穹隆、泪阜；眼球开放性伤口 特点：恐怖、明显可见、隐匿,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼部组织肿胀与出血创口出血眼睑和结膜下出血或淤血眼眶血肿,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼球突出与凹陷,三、开放性眼眶损伤的诊断,外伤性视神经病变视力下降或丧失瞳孔传入路障碍眼球结构正常ERG 正常、VEP异常CT：视神经管区骨折MRI：视神经损伤,三、开放性眼眶损伤的诊断,瞳孔大小与对光反射,三、开放性眼眶损伤的诊断,斜视复视与眼球运动障碍 受累眼外肌麻痹或嵌顿导致- 斜视、复视、眼球运动障碍 下直肌嵌
6、顿 -上转受限和下转不足- 垂直性复视为主 内直肌嵌顿 外转受限或麻痹性外斜-水平复视,下直肌嵌顿,内直肌嵌顿 - 麻痹,下直肌断离,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼球损伤眼球破裂伤眼球贯通伤眼球挫伤眼球脱臼眼球陷没,三、开放性眼眶损伤的诊断,感觉神经损伤眶下神经损伤眶上神经损伤泪腺神经损伤颧面与颧颞神经损伤,三、开放性眼眶损伤的诊断,眶尖综合症,三、开放性眼眶损伤的诊断,4. 影像学检查 CT扫描：多排CT扫描眼眶轴位、冠状位、矢状重建双窗位显示眼眶三维重建 - 眶缘、颅面、颅底骨折MRI扫描 超声探查 DSA X线平片,三、开放性眼眶损伤的诊断,眶颅联合伤,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼眶颌面损
7、伤颧骨体骨折，颧额缝和颧颌缝分离、颧弓骨折三点骨折（tripod fracture）,三、开放性眼眶损伤的诊断,鼻眶筛骨折 眶内下缘骨折：泪囊和鼻泪管损伤，内眦移位和畸形，以及鼻窦、鼻腔损伤 复合外伤,眶内气枪子弹异物,眶内铅笔橡皮异物,植物性异物桐树枝,眼眶塑料异物,眶壁骨折,三、开放性眼眶损伤的诊断,眼眶或头面部外伤史 眼眶或眶周开放性伤口眼眶组织损伤表现 眼眶影像学检查全身检查：生命体征、四肢躯干胸腹部内脏器官相关科室会诊,开放性眼眶损伤的诊断注意点,有无颅脑、内脏损伤有无颌面、鼻眶联合损伤有无异物存留有无眶壁骨折和眼肌嵌顿有无眼球损伤和视神经损伤眼眶CT检极其重要,洛阳龙门石窟,四、开
8、放性眼眶损伤治疗原则,清创缝合：彻底清创、解剖复位防治感染：特异性感染、非特异性感染加压包扎和止血：四头带、绷带抑制或减轻组织肿胀：糖皮质激素、脱水剂促进组织修复：并发症处理：,开放性眼眶损伤治疗注意事项,术前一定进行CT检查，明确损伤情况杆状异物刺入眶内，适当诊断下取出刺入颅内的异物，多需眶-颅联合手术术后加压包扎和止血的重要性不要忘记破伤风抗毒素应用眶内植物性异物、彻底清除所有异物碎片眶颅、颌面联合损伤请相应专业医师处理,开放性眼眶损伤清创缝合,适当的麻醉清洗伤口止血探查修复并发症的处理,开放性眼眶损伤清创缝合,1. 适当的麻醉方式眼眶开放性损伤：深度难定、情况复杂、组织 肿胀、眶压高、紧
9、张情绪等原因 局麻：效果不佳 基础麻醉：多需要 全麻：必要时使用,开放性眼眶损伤清创缝合,2. 伤口清洗清洁伤口：生理盐水冲洗污染和感染伤口：双氧水冲洗生理盐水冲洗油污较重：软性肥皂水刷洗（双氧水和肥皂水不要进入结膜囊）伤口表面分泌物使用乳突刀片刮除吸引器：清洁手术野,开放性眼眶损伤清创缝合,3. 止血方法 如有活动性出血，先行止血 压迫：无清创条件、眶内渗血、小血管出血 电刀：眼睑、肌锥外、眼肌组织出血眼科无齿镊夹持出血点电刀止血 骨蜡：骨折面出血使用 明胶海绵填压：肌锥内出血 - 避免盲目夹持和电凝,开放性眼眶损伤清创缝合,4. 探查顺序 由浅入深眼睑皮肤、轮匝肌层、泪道睑板-眶隔-眶骨膜
10、-内外眦韧带眶缘和眶壁骨折情况 - 颅底、颌面和鼻窦鼻腔眶内：提上睑肌、泪腺、眼外肌、血管、神经注意事项：清除异物和坏死组织不留死腔,开放性眼眶损伤清创缝合,5. 修复顺序眶内组织：提上睑肌、眼外肌眶上、眶下和颧神经解压和修复眶缘和眶壁骨折整复（耳脑胶、钛板和钛钉、medpor）眶膈、骨膜、内外眦韧带修复眼睑和泪道修复,开放性眼眶损伤清创缝合,注 意 事 项 清洗和探查顺序：由浅入深清洗、探查、止血：同步进行修复则遵循：由内到外、由深到浅，解剖复位眶内组织修复：眼外肌和腱膜、泪腺固定、眶骨修复：粘合与固定眶骨膜-眶膈睑板修复眼睑轮匝肌 - 皮肤与皮下组织缝合,开放性眼眶损伤清创缝合,6. 术后
11、处理眶内引流：一般不放睑裂缝合：预防结膜脱出加压包扎：预防出血 3 5 天眶压高处理：脱水剂、外眦韧带剪开抗生素、糖皮质激素应用,开放性眼眶损伤清创缝合,清创不彻底-存在问题 ： 死腔凝血块、坏死组织存在：创口不愈合、感染遗留异物未发现眶内重要结构损伤,开放性眼眶损伤清创缝合,适当的清创缝合减少或不遗留外伤畸形最大限度恢复眼球和眼睑运动减少不必要的二次手术为二期修复创造条件,谢谢,洛阳牡丹,欢迎各位老师到郑州,二、开放性眼眶损伤清创缝合,修复不当-存在问题： 眼外肌未修复：上睑下垂、斜视复视 层次不清：眶内组织与眼睑缝合 骨折和骨碎片处理不当：眶凹陷畸形 内外眦修复不当：内外眦畸形 眼睑修复不当：眼睑畸形 泪道修复不当：溢泪,三、开放性眼眶损伤的诊断,视神经损伤 直接损伤：外界物体直接作用于视神经子弹、锐器、植物杆进入眼眶伤及视神经 间接损伤：外力作用于眼眶、或头面部骨传导眶尖视神经管骨折-外伤性视神经病变经眼球或眶软组织的传导 - 视神经斯脱伤,一、开放性眼眶损伤的诊断,视神经撕脱伤 瞳孔传入路障碍、传出路可有障碍 眼底：视盘局限出血、眼底出血 C T ： 超声：,
