原发性肝癌的规范化综合治疗

《原发性肝癌的规范化综合治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性肝癌的规范化综合治疗（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、原发性肝癌的规范化 综合治疗,原发性肝癌的治疗现状,原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一，治疗方 法虽多，疗效仍不理想 手术切除仍是目前首选的治疗方案，但远期生存率不高（总体5年生存率20%40%），对于肝癌合并门静脉癌栓、门静脉高压的治疗以及术后肿瘤复发的早期监测及治疗等，目前尚缺乏较理想的手段,综合治疗的目的,可切除肝癌术后的综合治疗，以预防术后复发 无法根治性切除的HCC做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间 对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间,综合治疗的方法,外科综合治疗方法手术切除DDS应用术中PEIT、MCT、RFA等 非外科综

2、合治疗方法TAE、PEIT、MCT、PRFA免疫治疗、基因治疗、中医中药等,外科综合治疗的应用,根治性肝切除范围与肝功能不全关系的确定 肝癌合并门静脉癌栓的治疗 肝癌合并肝腔静脉癌栓的治疗 肝癌合并门静脉高压症的治疗 二期切除 术后复发的预防及再切除 肝移植治疗肝癌 微创治疗进展,原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究,约85%的肝癌伴有不同程度的肝硬变 在此基础上进行的肝切除范围过大，易造成术后肝功能不全甚至衰竭；切除范围不足,则无法达到根治的目的，术后极易复发 存在问题：如何实现手术根治性和安全性的统一？根治性切除的范围与肝功能不全的关系？,我们通过临床病理研究发现： 根治性手术切缘的

3、确定 对于无肉眼癌栓或子灶的肝癌患者，清除99和100的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘分别为5.5mm和6.0mm 对于有肉眼癌栓或子灶的患者，清除99的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘应大于18.5mm,原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究,196例肝癌患者癌周肝实质内微转移的分布,安全性手术切除量的确定对于术前肝功能为Child A级的肝癌患者行肝癌切除时，PHRR*20%是安全的，而PHRR30%时由于无瘤肝组织切除过多，术后易出现肝功能衰竭等严重并发症,原发性肝癌根治性切除与肝功能不全关系的研究,根治或非根治性肝癌切除的范围,对无肉眼癌栓或子灶的患者 当肿瘤直径10cm时，肝切

4、缘应界定在10mm 当肿瘤直径10cm时，肝切缘应界定在6.0mm 对有肉眼癌栓或子灶的患者，即使切除范围较大仍难完全清除癌周病灶，反而容易造成术后并发症，因此只能行姑息性切除,结 论,合并门静脉癌栓的手术治疗,原发性肝癌合并门静脉癌栓的发病率高达62.2%90.2%，过去认为是手术禁忌证 对策：区域性肝切除*门静脉癌栓清除术 区域性肝切除：不仅要切除肿瘤病灶并清除门静脉癌栓，还要尽可能将该门静脉血供区域的肝脏一并切除，以防止小的分支内残留癌栓造成肿瘤复发,半 肝 切 除,区域性肝切除 +癌栓清除术,解除因门静脉癌栓引起的饱胀、厌食、腹泻等消化道症状 防癌栓再进一步向对侧肝内及远处扩散，使肝叶

5、切除术能够施行，提高了肝癌的切除率 门静脉系减压，减少食管静脉曲张破裂出血的危险及顽固性腹水；恢复了残肝的门静脉血供，有利于改善肝功能 提高肝动脉化疗栓塞、门静脉化疗及免疫、中医中药等综合疗效，有助于控制复发，最终延长门静脉癌栓患者的生存期，提高生活质量,肝癌切除加门静脉癌栓清除的意义,病例一,病例二,不同治疗组中位生存时间及生存率,组 别 例 数 中位生存 术后生存率（%） 期（月） 0.5年 1年 2年 3年 保守治疗组 14 3.5 0 0 0 0 化疗组 41 7.1 34.2 12.2 0 0 切除+癌栓吸出组 19 10.3 45.9 14.2 0 0 区域性肝切除 64 13.4

6、 53.7 37.6 30.7 14.0 +癌栓清除组,合并肝腔静脉癌栓的手术治疗,原则：病灶切除癌栓清除 方法：肿瘤切除中注意发现癌栓癌栓应完整去除癌栓取出后防止气栓 下腔静脉癌栓应预置全肝血流阻断，防止气栓及肿瘤播散,术前CT,肝癌患者有相当部分伴有脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张 食管-胃底曲张静脉破裂引起上消化道大出血的患者多在出血后短期内死亡 手术风险大，过去被列为手术禁忌证 对策：肝癌切除脾切除门奇静脉断流术,肝癌合并门静脉高压症的治疗,肝癌切除脾切除门奇静脉断流术示意图,理论依据：门静脉高压症患者肿大淤血的脾脏对机体的免疫功能有抑制作用；肝癌联合脾切除者术后机体免疫功能恢复优于未切

7、脾者 原则：简单、有效 术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术 疗效：术后2年生存率达75.2%，有报道5年生存率达66.7%,合并门静脉高压症的手术治疗,二期切除,概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估 计 剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除时机：一般与初次治疗间隔1-2个月为宜疗效：5年生存率可达61-66%，可与小肝癌相媲美,研究112例二期切除的肝癌患者因肿瘤巨大或肿瘤不大但紧贴肝门或下腔静脉的大血管，无法达到根治性切除而行TACE 17次 TACE后1、3、5年生存率分别为94.1、64.7、51.2 二期切除

8、术后1、3、5年生存率分别为88.0、59.6%，49.0%，明显高于保守治疗组 肝硬化程度、缩小后肿瘤有无包膜及肿瘤坏死程度是影响预后的主要因素,原发性肝癌二期切除的疗效,病例一,第一次TACE后,第二次TACE后,手术切除标本,术后3月DSA及CT,病例二,第一次TAE,第三次TAE后,二期切除,注意！ “不可切除”的争议 切忌滥用二期切除 可一期切除的HCC不宜术前行TAE 肺、骨转移发生率高丧失手术切除机会 不提高远期存活率,肝癌术后复发率高的原因,手术切除不彻底，致使癌细胞残留 复发（recurrence) 播散而隐伏的微小转移灶在机体免疫防御功能降低时继续生长，形成转移性复发 肿瘤

9、破裂，术中癌细胞“污染”视野，造成医源性播散 多灶性起源的病灶在初次手术时已处于癌前病变阶段再发（recrudescence）,围术期减少术后复发的措施,手术前TAE？可能增加转移率 术中避免挤压肿瘤原位切除 术中门静脉化疗 腹腔冲洗清除腹腔游离癌细胞 减少围手术期输血,手术后1个月DSA检查的意义,需更新的概念：术后行TACE并不能预防肿瘤 复发，术后DSA目的是尽早发现小的早期复发灶以便及时处理 根治性切除可在术后1、6、12月行DSA检查，非根治性切除在术后1、3、6、12月定期检查 DSA未发现新发病灶时可不用或仅用1/31/2剂量的化疗药物以减少其副作用，发现复发者纳入规范治疗程序

10、目的：实现DSATACE的个体化治疗,病例一,术后1月TACE,术后3月TACE,病例二,术后1月TACE,术后3月TACE,复发性HCC的处理,病灶再切除 TACE B超引导下注射：酒精、高温NS、乙酸 凝固坏死：微波、射频、高能超声、冷冻 生物、免疫治疗：胸腺肽1（日达仙 ）等 化学、中药治疗：经PV/HA持续化疗,手术指征：同首次手术（病灶局限，解剖位置及肝功能许可等） 再切除率：41.844.4 疗效：第 1 次术后 5年生存率63.4再切除后 5年生存率42.149.7 结论：复发性肝癌的再切除是提高肝癌远期疗效的关键,复发性HCC的再切除,对于病灶深在、多发、肝功能差的复发性肝癌选

11、用非外科综合治疗，TACE、PEIT最常用 治疗序贯的重要性：PEIT、PRFA等治疗均有通过闭塞肿瘤供血血管等方式发挥作用，因此一般情况下宜先行TACE治疗，在其间期行PEIT等治疗，以避免供血血管被破坏后影响TACE疗效,复发性HCC的处理,肝移植治疗肝癌,1968年Starzl首次为一例肝癌患儿行肝移植 早期：主要指征复发率高、供体缺乏、费用昂贵相对禁忌证技术改进、辅助治疗发展 重新认识，提高疗效,供体短缺 移植费用高 等待供体期间肿瘤持续生长(等待1年肿瘤将增长70%，血管侵犯和肝外转移的可能性增加21%和9%) 免疫抑制状态下肿瘤复发率增加,不支持肝移植治疗HCC观点,受肝储备功能限

12、制，肝硬变严重、肝功能失代偿者不能耐受肝切除术 HCC具多中心特性，肝移植同时切除硬化肝脏（80%HCC合并肝硬化），消灭肿瘤生长的“土壤”，降低HCC复发率 肝移植技术的提高，围手术期死亡率并不高于合并肝硬化的肝部分切除术 长期存活病例，生活质量优于肝切除病人,支持肝移植治疗HCC观点,终末期良性肝病行肝移植时发现的“意外癌”（incidental HCC）行肝移植5年生存率可达70%80% 小肝癌（单发结节肿瘤直径5cm，多发结节少于3个，直径2”的治疗效果,规范化综合治疗常用组合,根治性切除+区域辅助化疗 姑息外科+非外科治疗TACE、PEIT等 肝移植+辅助治疗 TACE+局部/生物胸

13、腺肽1（日达仙等 ） 不同局部/生物治疗组合 中西医结合,常见不恰当的治疗组合,可切除的肝癌先行非手术治疗 先局部治疗后行TACE 放疗与化疗联合应用 治疗不足或过度,无手术条件 非外科综合治疗,TACE,PRFA,氩氦刀等,病灶不可切除,免疫治疗,中医药,基因治疗等,PEIT,病灶可切除,出现3cm子灶,外科综合治疗,有手术条件 外科综合治疗,规则或局部切除,门静脉高压症,门静脉、胆管癌栓,肝外转移灶,DDS、术中化疗等,肝门淋巴结转移,病灶切除+脾切 +门奇断流术,病灶切除+ 癌栓清除术,病灶切除+ 肝门骨骼化,根治性切除,非根治性切除,复 发,无复发不化疗,切除完整,病灶残留,非外科综合治疗,术后DSA,术后1、3、6 12月行DSA,肝外病灶联合切除,