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1、原发性肝癌,2018/9/2,1,01 肝脏的相关知识,02 肝癌的病因及病理生理,03 肝癌的临床表现,04 肝癌的辅助检查,目 录,05 肝癌病人的护理常规,2018/9/2,2,肝脏的相关知识,2018/9/2,3,2018/9/2,4,肝是人体最大的实质性腺体 重约1200-1500g 肝的上界相当于右锁骨中线第5-6肋间，下界与右肋缘平行 血供：1500ml/min,2018/9/2,4,2018/9/2,5,5,头臂静脉,上腔静脉,食管静脉丛,胃左静脉,肠系膜下静脉,直肠上静脉,髂总静脉,髂内静脉,直肠下静脉,直肠静脉丛,腹壁浅静脉,附脐静脉,肝门静脉,胸腹壁静脉,胸外侧静脉,下腔
2、静脉,脾静脉,锁骨下静脉,脐周静脉网,肝动脉：25%30% 营养血管 血流中含氧丰富，是肝脏耗氧的主要来源门静脉：70%75% 功能血管 血中含有胃肠道吸收的营养物质和有害物质,肝脏的血管,2018/9/2,5,2018/9/2,6,门静脉,小叶间静脉,终末门微静脉,肝动脉,小叶间动脉,终末肝微动脉,肝血窦,中央静脉,小叶下静脉,肝静脉,下腔静脉,肝内的血流怎么走行？,2018/9/2,6,2018/9/2,7,肝小叶？肝板？,2018/9/2,7,2018/9/2,8,肝血窦？,门管区？,2018/9/2,8,2018/9/2,9,物质是怎样在肝细胞与血液间交换的？为什么胆道阻塞的时候会有黄
3、疸、胆红素尿？什么是kupffer细胞,2018/9/2,9,肝脏的生理功能,01,02,03,04,05,06,07,储备与再生功能,吞噬、免疫功能,分泌功能,代谢功能,生物转化功能,解毒功能,02,03,04,05,06,07,01,凝血功能,2018/9/2,10,胆汁800-1200ml,肝脏的生理功能,分泌,生物转化,游离胆红素+葡萄糖醛酸 水溶性胆红素,凝血,合成纤维蛋白原、凝血酶及凝血因子、，储存vitK,2018/9/2,11,2018/9/2,12,代谢功能,糖代谢：G 糖原,蛋白质代谢:合成蛋白质、脱氨和转氨,脂肪代谢：维持体内磷脂和胆固醇等脂质恒定,维生素代谢：胡萝卜素转
4、化为vitA，储存ABCDEK,激素代谢：雌激素，醛固酮，抗利尿激素,2018/9/2,12,肝脏的生理功能,解毒,通过分解、氧化、结合等方式是体内代谢产生的毒物或外来物质、药物失去毒性或排除体外,吞噬或免疫,吞噬细胞通过吞噬作用清除细菌、抗原抗体复合物等 肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官,储备与再生,储存大量血液 25%的肝细胞即可维持正常的生理功能,2018/9/2,13,2,原发性肝癌的病因及病理生理,2018/9/2,14,肝的恶性肿瘤,原发性原发性肝癌 （最多见）：起源于上皮组织， 肝细胞或肝内胆管发生的癌原发性肝肉瘤 ： 起源于间叶组织，如血管内皮瘤、恶性淋巴瘤、纤维瘤继发性,2
5、018/9/2,15,原发性肝癌的病因,病因,乙肝、丙肝、丁肝,肝细胞癌常合并肝硬化,亚硝胺、烟酒、肥胖、遗传等,霉变的食物,水藻毒素,其他,肝硬化,病毒性 肝炎,黄曲霉 毒素,饮水 污染,2018/9/2,16,病理生理,结节型,直径一般不超过,块状型,最多见，d5cm,弥漫型,最少见,小肝癌型,d3cm,大 体 类 型,2018/9/2,17,病理生理,肝细胞癌,最多见，占，常伴肝硬化,胆管细胞癌,混合型肝癌,组 织 分 型,2018/9/2,18,转移途径,门静脉系统转移,肝外血行转移,直接浸润,腹腔种植转移,淋巴转移,病理生理,最多见,最常见于肺,多见于肺门淋巴结,2018/9/2,1
6、9,3,肝癌的临床表现,2018/9/2,20,症 状,肝区疼痛,A,消化道症状,B,全身症状,C,伴癌综合征,D,2018/9/2,21,肝区疼痛,最常见和最主要的症状多呈间歇性或持续性钝痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重 癌肿累及膈肌时牵涉至右肩右背，病变位于左肝表现胃痛，癌肿向后生长时引起腰痛,2018/9/2,22,消化道症状,食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等,全身症状,消瘦、乏力、发热等，发热抗生素治疗无效，但吲哚美辛栓可退热,2018/9/2,23,伴癌综合征,肝癌组织本身代谢异常或癌肿引起的内分泌或代谢紊乱引起的综合征表现为：低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症、高钙血症,2018
7、/9/2,24,体 征,肝大与肿块,A,黄疸,B,肝硬化的征象,C,肝外转移的表现,D,2018/9/2,25,黄疸,多为阻塞性的 因血液中胆红素升高 表现为皮肤、巩膜、黏膜黄染,2018/9/2,26,肝硬化的征象,肝病面容：面色晦暗，额部、鼻背及双颊有褐色色 素沉着肝掌：手掌大小鱼际肌发红，加压后褪色蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣.多出现于上腔静脉分布的区域内（面、颈、手背、上臂、前胸及肩部）腹水,2018/9/2,27,肝硬化的征象,2018/9/2,28,肝性脑病,上消化道出血,肝癌结节破裂出血,继发感染,肝区血管杂音,并发症,2018/9/2,29,肝性脑病（肝性昏迷）
8、,由于严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，CNS功能失调的综合征临床过程分为四期：前驱期：焦虑、淡漠、睡眠倒错、健忘昏迷前期：嗜睡、行为异常（随地大小便）、言语不清、书写障碍及定向力障碍，腱反射亢进、肌张力增高、有扑翼样震颤昏睡期：昏睡但可唤醒，肌张力增高，腱反射亢进，有扑翼样震颤昏迷期：不能唤醒。浅昏迷期腱反射及肌张力仍亢进；深昏迷期各种反射消失，肌张力减低,2018/9/2,30,应怎样预防严重肝功能减退者肝性脑病的发生？,2018/9/2,31,及早识别及去除HE发作的诱因,1,减少肠内氮源性毒物的生成与吸收,2,促进体内氨的代谢,3,调节神经递质,4,人工肝,5,Table of Con
9、tents,预防HE的措施,2018/9/2,32,去除HE发作诱因,严重肝功能减退时避免使用：镇静、催眠、镇痛及麻醉剂HE出现烦躁、抽搐时禁用：吗啡类、巴比妥类及苯二氮卓类纠正电解质及酸碱平衡紊乱避免大量利用利尿剂大量放腹水时应补充足够的白蛋白及防止电解质紊乱碱中毒者静滴精氨酸，低钾者补充Kcl腹水者应控制液体的摄入，以免造成低钠血症加重肝昏迷止血和清除肠道积血乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁口服或鼻饲导泻生理盐水或弱酸溶液清洁灌肠,2018/9/2,33,去除HE发作诱因,预防和控制感染防治便秘避免大量蛋白饮食警惕低血糖并及时纠正,2018/9/2,34,减少氮源性毒物的产生,限制蛋白饮食：摄
10、入蛋白应以植物蛋白为主清洁肠道口服乳果糖或乳梨醇：酸化肠道对产尿素酶的细菌生长不利，还可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道口服益生菌制剂口服抗生素：抑制产尿素酶的细菌，减少氨的生成新霉素、甲硝唑、利福昔明,2018/9/2,35,促进体内氨的代谢,L-鸟氨酸-L门冬氨酸促进鸟氨酸循环鸟氨酸-酮戊二酸谷氨酸钾或谷氨酸钠、精氨酸,2018/9/2,36,调节神经递质,使用拮抗剂氟马西尼，对、期患者有促醒作用起效快、作用时间短减少或拮抗假神经递质支链氨基酸制剂，抑制芳香族氨基酸进入大脑，减 少假性神经递质的产生有争议,2018/9/2,37,4,原发性肝癌的辅助检查,2018/9/2,38,20
11、18/9/2,39,实验室检查,肝癌血清标志物检测：甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）（20ug/L）AFP诊断标准 AFP500ug/L且持续4周以上 200ug/L且持续8周以上，AFP由低浓度逐渐升高不降；并排除妊娠、活动性肝炎、肝硬化、生殖胚胎源性肿瘤及肝样细胞癌血清酶学：AKP 、-GT 肝功能及病毒性肝炎检查 肝功能储备测定 ：有助于判断手术耐受性,2018/9/2,39,2018/9/2,40,影像学检查,B超：最常用，普查CT和MRI肝动脉造影:准确率最高正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）发射单光子计算机断层扫描（ECT）：助于发现骨转移X线检查 B超
12、引导下细针穿刺活检：最可靠,2018/9/2,40,5,原发性肝癌患者的护理常规,2018/9/2,41,护理常规,病情观察,1,一般护理,2,症状护理,3,健康指导,4,2018/9/2,42,2018/9/2,43,病情观察,1.有无腹痛、腹胀、腹泻情况，肝区疼痛的性质、部位、程度、持续时间，有无恶心、呕吐症状及强迫体位。2.意识状态有无烦躁不安或嗜睡。3.有无门脉高压所致的出血现象，如肠呜音情况、有无黑便、呕血、便潜血。4.皮肤的完整性和病人躯体活动能力。5.进食情况及营养状态。,2018/9/2,43,2018/9/2,44,一般护理,1.视病情卧床休息。2.病重时进行特殊口腔护理。3
13、.保持床单位整洁，避免某一局部长期受压，鼓励病人在床上活动或协助病人变换体位，定时翻身。4.高热量、高维生素饮食。保证蛋白质摄人，有肝昏迷者应禁蛋白，清醒后恢复期给予低蛋白饮食 30gd，没有肝性脑病者可正常饮食。5.鼓励病人树立战胜疾病的信心，使病人保持心情愉快。对家属给予精神安慰，说明病情变化的可能性，加强与家属的联系。,2018/9/2,44,2018/9/2,45,症状护理,1.疼痛的护理：遵医嘱给予适量止痛药。提供安静环境及舒适体位，进行心理疏导。2.意识障碍：按照昏迷护理常规执行。3.出血的护理：动态观察血压变化及大便颜色、性质，肠呜音、便潜血、血红蛋白的变化。,2018/9/2,
14、45,2018/9/2,46,症状护理,4. 腹水的护理：（1）大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。（2）每日液体摄入量不超过1000ml，并给予低盐（1.5g- 2.0g/d）饮食，少食高钠食物（3）应用利尿剂时遵医嘱记录24小时出人量，定期测量腹 围和体重。利尿速度不宜过快，每天体重减轻不宜超过 0.5kg，有下肢水肿者，每天下降不超过1kg（4）避免腹内压骤增 ：勿剧烈咳嗽、用力排便及打喷嚏等,2018/9/2,46,2018/9/2,47,营养失调的护理,5. 营养失调的护理：（1）饮食护理 原则：高热量、适量蛋白、高维生素、易 消化饮食，禁饮酒，适当摄入脂肪蛋白质：豆制品、瘦肉、鱼肉等，但是血NH3升高者限制蛋白质的摄入限制钠和水的摄入避免损伤曲张静脉：软食，细嚼慢咽等（2）营养支持：静脉输注白蛋白、复方氨基酸、血浆等（3）监测营养状况,2018/9/2,47,2018/9/2,48,健康指导,生活规律，注意劳逸结合 避免情绪剧烈波动和劳累，保持乐观的情绪 有条件者参加社会抗癌组织，增加精神支柱，以提高机体抗癌能力 戒烟酒，以免增加肝脏的负担 各种治疗手段的相关指导 其他：结合护理措施指导,2018/9/2,48,感谢您的关注 !,作者 -,2018/9/2,49,
