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1、,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科 田素明 ,规范化术后疼痛管理的临床实践 (Practice of Good Postoperative Pain Managenment),快速康复外科 三大关键目标,充分止痛,促进肠功能恢复,早期活动,目的,减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用,术后疼痛对机体的不利影响,麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识,术 后 镇 痛 不 仅 仅 是 镇 痛,是患者满意度的重要组成部分。3-5 影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7. 可改善患者生活质量,减少病休。4,5,7-16 可缩短住院时间,减少意外再次入院
2、和医疗费5,9,13,14,17-26。,规范化术后疼痛管理(GPPM),目 标 最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。 措 施 最好的方法 ? 最好的药物 ? 多模式镇痛 ? 最好的团队 ?,PCA止痛效果明显优于传统止痛方式,Meta分析 165项研究,20000例,BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.,弹性机械泵只能匀速输注,或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus; 个体间阿片需求量差异5-6倍,同一个体不同状态需求差异大;1 电子泵才能体现PCA的核心价值滴定给药;1、2、3、4、5 电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置; Bolus o
3、nly优于Bolus+Continue模式;1、2、3、4、5、6 电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警;1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988.3.D
4、awson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patien
5、t-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996.5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992.6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of po
6、stoperative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.,为 什 么 要 首 选 电 子 PCA 泵,不同给药方式的血药浓度变化和效果,Continue infusion,负荷剂量(Loading Dose)吗啡和羟考酮1-10mg,通常5mg;舒芬1-10ug,通常5ug; 单次剂量(bolus Dose)吗啡和羟考酮1-2mg;舒芬2-5ug;芬太尼10-20ug 锁定时间(Lockout Time)取决于药物起效时间;(羟考酮5mi,吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min) 背景输注(B
7、ackground Infusion)吗啡和羟考酮无;舒芬1-2ug/h;芬太尼10-20ug/h; 极限量(Maxium Limited) 1h=4-6个bolus+背景,4h=8-10个bolus+背景1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988.2. Ronald D. Miller MD.
8、Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.3. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.,PCIA 泵 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦,黄宇光,任洪智,等主
9、编. 病人自控镇痛. 北京,1999.6.第1版,69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,负荷剂量(Loading Dose) 10-20ml; 单次剂量(bolus Dose) Loading Dose的1/4-1/2; 锁定时间(Lockout Time) PCEA=15min,PCRA=30min 背景输注(Background Infusion) PCEA=5-10ml/h,PCRA=5-10ml/h; 极限量(Maxium Limited) 1h=4个bolus+背景输注; Ronald D. Miller MD. Millers
10、Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. Available at: http:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications,PCEA 和 PCRA 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦,黄宇光,任洪智,等主编. 病人自控镇痛. 北京,1999.6.第1版,69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,
11、PCEA 的 局 限 由于解剖的原因,T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难; 一旦发生椎管内血肿或神经损伤,后果极其严重; 高龄患者日益增多,围术期DVT预防日益普及,应用受限制; 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑; PCEA可靠性不如PCIA; PCEA管理需专门知识,增加病房护士工作量;,多模式镇痛无奈而又现实的选择,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心,呕吐,镇静,皮疹及尿储留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,I
12、ncidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,29.1%,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数HIV死亡人数,Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24,多模式镇痛的模式图,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,5-HT、NE再摄取抑制剂调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药
13、物与阿片受体结合产生镇痛作用,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,硬膜外阻滞或神经阻滞,抗惊厥药 NMDA拮抗剂,心理治疗,神经阻滞(如,PCEA)+NSAIDs效果最佳;但有诸多局限; 以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。,花生四烯酸,COX-1 (生理性的),COX-2 (病理性的),胃、肠道 肾脏、血管 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞内 皮 细 胞,(-),非选择性 NSAIDs,前列腺素,前列腺素,NASIDs 的 药 理 机 制,COX-2 特异性抑制剂,X,X,X,凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性,直径0.2
14、m RBC直径的1/3万,靶向性 手术和炎症部位,氟比洛芬酯注射液(凯纷)与阿片类镇痛药 联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究,每日2次,每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg) 阿片类药物日剂量可减少30-40% 凯纷使用剂量不超过6支/天,最长使用时间不超过34天,癌性骨转移痛 肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛 无法口服用药或副反应大 放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛 肠蠕动减弱,有肠梗阻倾向患者,缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前 肠蠕动减弱,有肠梗阻倾向 阿片类药物副反应过大无法坚持治疗 爆发痛发作时,15min起效,有效镇痛8-12h,可降低阿片类镇痛药用量的50%,大大减少了阿片类药物
15、的副作用。,胃肠道副反应大大减少,安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%,安全!高效! 6千例,连续使用2周,不会诱发心血管事件,安全有保障,中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识 2015.1,氟比洛芬酯注射液(凯纷) 50-100mg,2-3次/日(间隔8-12小时),静脉注射; 200-300mg加入PCA泵,用于术后48-72小时PCIA;,浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014 PCA泵处方 Word 文档.doc,PCEA泵配置和参数0.1-0.2%罗哌卡因(1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼);5-10ml/h;3-5ml/bolus;锁定时间:
16、15min;PCIA泵配置和参数1g/ml舒芬太尼;10g/ml芬太尼; 0.5mg/ml吗啡;首次应用阿片类药物,y65岁或ASA3级2ml/bolus,锁定时间:5min;4h限量20-30ml; 既往无阿片药物呼吸抑制、y65岁,开腹、开胸或其大手术Continue rate:1-2ml/h;2-3ml/bolus;锁定时间:5min;4h限量20-40ml;,特耐40mg,q12h,iv;凯芬50-100mg,q8-12h,iv; 扶他林75mg,qd,po;塞来昔布200mg,q12h,po; 曲马多50mg/50ml,q6-8h,IVP(30mins); 100mg,q12h,po; 奥施康定10-40mg,q12h,po;多瑞吉4.2mg,once,外用; 丁丙诺啡0.4-0.8mg,q8h,含服; 加巴喷丁300mg,q8h,po; 普瑞巴林150mg,q12h,po;,