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1、老年病人特点及围手术期处理,博罗县人民医院医院 普外科 阙剑锋,一、概述,我们通常将60周岁的人定义为老年人,最近的人口普查，2013年底，中国60岁及以上人口达到2.03亿，接近占总人口的20%. 老年人因其特殊的生理及临床特点,各器官储备机能降低,多合并并存病,因此手术风险大,术后并发症多. 缺乏对老年疾病发生、发展、转归的系统研究和专业资料. 如何提高老年病人的手术治愈率,降低围手术期并发症的发生率已成为普外科医师重视的课题.,二、老年病人的生理特点,消化功能的改变,老年病人因牙周病、龋齿、牙龈萎缩性变化，出现牙齿脱落或明显磨损，影响对食物的咀嚼和消化；黏膜萎缩，运动功能减退，胃肠排空时
2、间延长，肠蠕动减弱导致消化不良及便秘；消化腺体萎缩，消化液分泌量减少，消化能力下降，不仅影响食物消化，也是老年人缺铁性贫血的原因之一。 老年人胰岛素分泌减少，纤维组织增多，解毒能力和合成蛋白的能力下降，使血浆白蛋白减少，球蛋相对增加，影响血浆胶体渗透压，导致组织液的生成和回流障碍。,呼吸功能改变,老年人呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩，肺泡弹性下降，气管及支气管弹性下降，常易发生肺泡经常性扩大，出现肺气肿、肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换面积减少，静脉血在肺部氧气更新和二氧化碳排出率下降。 血流速度减慢，毛细血管数量减少，组织细胞功能减退及膜通透性的改变使细胞呼吸作用下降，对氧的
3、利用率下降。,心血管功能的改变,心脏生理老化的主要表现在心肌萎缩，发生纤维样变化，使心肌硬化和心内膜硬化，导致心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量减少。心脏冠状动脉的生理性和病理性硬化，使心脏本身血流减少，耗氧量下降，对心功能产生进一步影响，甚至出现心绞痛等心肌供血不足的临床症状。 另外，随着年龄增长血管也发生一系列变化，如血管壁生理性硬化渐趋明显，管壁弹性减退，而且许多老年人伴有血管壁脂质沉积，血管壁弹性更趋下降、脆性增加，结果使老年人血管对血压的调节作用下降，血管外周阻力增大，血压升高；脏器组织中毛细血管的有效数量减少及阻力增大，组织血流量减少，易发生组织器官营养障碍，血管脆性增加，血流速
4、度减慢，老年人发生心血管意外的机会明显增加。,神经组织功能改变,老年人神经数量逐渐减少，脑重量减轻，脑细胞数量自30岁以后呈减少趋势，60岁减少尤其显著,75岁可降至年轻时的60%左右. 另外脑血管硬化,脑血流阻力加大,氧及营养素的利用率下降,致使脑功能逐渐衰退并出现某些神经系统症状，如记忆力减退、健忘、失眠，甚至产生情绪变化及某些精神症状。,其它方面,如泌尿、生殖系统的变化，进而还可影响内分泌系统，导致老年人的生理机能减退，免疫功能低下，易患感染性疾病。,三、老年病人的临床特点,不易问清现病史、既往史及家族史,老年人记忆力减退，回答问题往往缺乏真实性，且一般病程较长，恢复慢，有时突然变化。
5、另外，老年病人不易发觉自己的疾病，有的虽患重病也毫无感觉，不能提供的主诉，家属往往不能提供确切有力的资料；对于医生来说不易掌握病情。,同时患有多种疾病,常见老年慢性疾病有高血压、冠心病、脑卒中、慢性肺部疾病、糖尿病、前列腺增生等。 常见的慢性表现有慢性咳嗽、心律失常、消化不良、便秘、慢性腹泻、贫血及低蛋白血症等。 老年病人常可同时患有几种疾病，如同时患有冠心病、高血压、糖尿病等；同一个脏器之内可有好几种病变，如心脏可同时存在冠心病、心肌肥厚、瓣膜病变、传导系统退变、肺心病、心包炎等。,症状和体征不典型,老年病人自觉症状比较轻，由于感受性降低，反应较为迟钝，疼痛、发热都很轻微；出现症状后又呈多样
6、化。 长期患病的老年人，对所患疾病有一定的耐受性和适应能力，因而疾病与临床表现之间没有明显关系，有时病情较重，表现较轻；有时病情较轻，表现较重。 如老年人急性心肌梗死，有些疼痛位不典型，易误诊为胃痛或神经肌肉痛；有些完全无疼痛或心绞痛病史，由于其它原因进行心电图检查时才发现陈旧性心肌梗死，或以心衰、休克、昏厥、肺炎、上消化道出血、急性胃肠炎等表现起病。,易发生意识障碍及水、电解质紊乱,由于神经细胞与脑重量的减少等改变及脑血管硬化，脑血液供应减少，加之各器官功能减退，老年病人易发生意识障碍。 由于老年人细胞数量与组织相对减少，脂肪增多，致细胞内外水分均绝对减少，细胞代谢下降及细胞内液的低张性使水
7、向细胞外转移，轻微的原因就会引起水、电解质紊乱，常合并酸碱平衡失调，发生率高，进展迅速。,病情发展迅速,老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，一个系统或一种器官本身可同时存在多种病理改变，或同时患多个系统多种器官的疾病，一旦有情况发生，如患感染性疾病时病情会迅速恶化，使原来处于勉强平衡状态的某些，容易在发病后功能迅速降低，亦可出现多器官功能衰竭，预后极差。,四、老年病人常见围手术期并发症及处理措施,水、电解质及酸碱平衡失调,老年人并存心肺疾病多，输液过程遵循“一少、一慢”原则，严密观察和记录出入量，必要时监测中心静脉压。同时老年人机体吸收、代谢功能减退，需要增加营养成分，病人术前应同
8、时应用肠外营养（PN）与肠内营养（EN）,以达到互补作用，不要追求完全的EN或PN。PN首选外周静脉输入，条件许可选用经外周静脉的中心静脉置管途径，特殊病例可选用特殊制剂，如支链氨基酸、谷氨酰胺等。 EN者可口服，但多数需经鼻胃管、鼻肠管实施管饲，否则难以达到预期的治疗剂量。 严密观察代谢并发症的发生，无论采取何种方式都应掌握低热量供给原则，及时监测各种生化指娄。 文献报告术前应用PN较无营养支持者的术后并发症发生率要降低10%。,肺不张及肺部感染,老年人肺弹性及胸腔顺应性降低，加之气管及支气管黏膜纤毛上皮的清除功能和咳嗽反射减弱，上腹部手术者全麻插管刺激，术后切口痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道
9、分泌物增多且不易排出，易发生肺不张、肺内感染等。 围手术期严密观察生命体征变化，注意呼吸频率、深浅度和血氧饱和度；保持呼吸道通畅，鼓励并指导病人深呼吸，协助翻身、拍背，以利排痰，必要时吸引排痰；对痰液黏稠不易咯出者，可超声雾化吸入，以湿润呼吸道，舒张支气管平滑肌，稀释痰液以利排出。,多器官功能障碍综合征（MODS）,MODS是老年人围手术期最严重的并发症之一。对此，普外科医生要有足够的认识，不仅要依靠先进仪器，更要重视基本症状的观察，密切观察病人的呼吸、脉搏改变；面色、神志改变；尿量多少及颜色改变等。 如果忽视病情，未能对MODS做出早期诊断，就可能失去早期抢救的最佳时机。如手术过程中出血停止
10、、出血加快、血色变黑等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。 另外要阻断MIDS病理的连锁反应。因为MODS的发生与普外科多种疾病及治疗环节密切相关，是由感染、创伤、出血、休克等始发因素引起。,下肢深静脉血栓形成,老年病人术后卧床过久，下肢血流缓慢，血液凝固性增加，血管反复穿刺及药物刺激使血管内膜损伤，可引起血栓性静脉炎。 在卧床期间，用温水擦浴四肢，并注意肢体有无凹陷性水肿、皮肤发红、局部触痛等症状，如出现上述情况应禁止患肢输液，将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁热敷，严禁局部按摩，以防栓子脱落。 术后早期鼓励病人早期离床活动，双下肢做屈伸运动，以加速静脉回流，防止血栓形成。尤
11、其是深静脉血栓形成并发肺动脉栓塞，目前临床手段很难抢救成功，所以老年病人围手术期，尤其具有高危因素者，如下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性浅静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖症、血液病等病人，一旦出现胸部疼痛，呼吸困难及咯血，即要想到肺栓塞可能，必要时行肺动脉造影或磁共振血管造影（MRA）。,心血管意外,老年病人大多存在冠状动脉硬化，在手术创伤、酸中毒、大量补液的情况下加重了心脏负荷，当心肌耗氧量增加超过其冠脉的最大能力时，出现心肌缺血、缺氧，易并发心律失常、心肌梗死和心力衰竭。 我们在处理术后病人时应严密观察病人有无胸闷、胸痛、心前区不适等症状，常规做心电图检查，了解心脏功能
12、，若出现心律失常或左心衰竭、消化道出血伴心率缓慢，在抢救同时应测定心肌酶，排除心肌梗死可能。 在临床实际工作中，有些病人无自觉症状，主观感觉正常，所以术后观察要细致，密切监测血压、脉搏，持续心电监护，及时发现异常，做好预见性处理。 另外尽量不使用镇痛泵，因使用镇痛泵，病人处于镇静安眠状态，一般表现神志淡漠，嗜睡，往往可掩盖其病情变化，导致病情迅速发展，从而失去抢救治疗时机。,切口感染、裂开,手术操作无菌技术不严，术中止血不彻底、创口内遗有死腔、血肿、异物等使局部组织抵抗力低下。 另外老年病人全身营养差、常合并贫血、糖尿病等慢性疾病，增加感染机会。因此，术中要严格无菌操作，术后保持切口敷料清洁干
13、燥，合理应用抗生素，给予营养支持治疗以补充机体代谢和修复的需要。尤其在围手术期严密观察体温、血象、腹部体征的变化，有异常及时处理。 由于老年病人免疫功能低、组织愈合能力差，易发生切口并发症，如切口感染、切口裂开，术后应注意维护切口清洁，防止腹压增加，如腹胀、咳嗽、尿潴留，在预防切口感染和裂开中均有重要意义。,褥疮,老年人皮肤干燥、脆薄、弹性差、皱褶多且感觉迟钝，易受机械、物理、化学刺激而发生褥疮。手术前后禁食、引流、营养不良等均增加了褥疮的发生率。 在病人的入院之初即应对病人的皮肤进行评估，对存在高危因素者要做好重点预防。 注意皮肤清洁，尽量减轻局部压力，观察、按摩受压部位并可放置软垫。同时增
14、加营养，改善全身状况，避免发生褥疮。 对于已经发生褥疮的老年病人可采用物理疗法如红外线照射，并可应用有效抗生素。,泌尿系感染,由于术后麻药作用和不习惯床上排尿，病人可能出现尿潴留，此时应观察，予以诱导排尿。 如按摩下腹部，热敷，听流水声的刺激，鼓励自行排尿，按时做好会阴部清洗及尿道口护理，留置导尿期间，鼓励病人多饮水，防止泌尿系统染。,老年病人在围手术期应重点注意的问题,术前评估才年病人的手术耐受力,只要病情允许，要尽可能系统、全面地了解各脏器的功能情况，并针对性治疗，或做好预防工作，以防术后加重原有疾病。 另外要根据病人身体状况选择适宜的手术方式。,充分做好术前准备,充分的手术准备是增加手术
15、安全性、减少术后并发症、提高手术治愈率的首要条件。 术前准备的重点在于详细了解心血管、肺、肝、肾等重要器官功能以及营养和代谢状况，判断是否有术前并存病，如冠心病、高血压、肺部感染、糖尿病等，术后进行治疗，并判断能否治愈或耐受手术，结合拟行手术进行充分准备，争取家属配合，增强病人对手术治疗的信心。,术中严密观察,如血压、心率、及时补充血容量，防止低血压，以免造成心肌缺血，同时保持水、电解质平衡，防止输液过多、过快，以免增加心脏负担及发生肺水肿。 另外，手术应力求简捷、准确、操作轻柔，尽可能减少创伤，缩短手术时间。,积极预防常见的围手术期并发症,严密监护生命体征，及时发现病情变化采取相应的处理措施
16、，术前营养支持及对并存病的治疗，术后严格的呼吸道管理，伤口的合理保护，早期离床活动等均是预防及减少围手术期并发症的有效处理措施。,围手术期,为病人手术做准备和促进术后康复 从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情，做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全的耐受手术 术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复,术前准备,遵循外科学的基本理论、基本原则、基本方法,术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小密切相关。通常将手术分为三类：,急症手术：病情危重例如外伤性肠破裂，脾破裂等在最短时间内进行必要的准备后立即手术。 限期手术：例
17、如各种恶性肿瘤根治术，应在尽可能短的时间内做好术前准备。 择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。,(一)一般准备,1、心理准备 医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及施行手术因体位造成的不适等，就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。,
